概述
十二指腸潰瘍(duodenal ulcer，DU)是常見的慢性疾病之一，是由于多種因素引起的十二指腸黏膜層和肌層的缺損。在臨床表現(xiàn)和藥物等方面雖與胃潰瘍相似，但在發(fā)病情況，年齡、性別、發(fā)病機制等方面卻有明顯不同。
發(fā)病機制
1.發(fā)生部位 典型的十二指腸潰瘍發(fā)生在十二指腸第一部(95%)，最常見在距幽門3cm以內(nèi)(90%)。潰瘍發(fā)生在前壁最多，占50%；其次為后壁，占23%；下壁占22%；上壁最少，占5%。偶可前后壁均有。十二指腸潰瘍一般不發(fā)生惡變。十二指腸潰瘍發(fā)生在十二指腸第一部遠(yuǎn)側(cè)是很少見的，必需考慮是非典型的十二指腸潰瘍，包括Zollinger-Ellison綜合征、藥物性潰瘍、惡性腫瘤或Crohn病。 2.病理過程 十二指腸潰瘍的形成經(jīng)歷了糜爛、急性潰瘍、慢性潰瘍的發(fā)展過程。 (1)糜爛：糜爛是黏膜層的淺凹陷，其深度未穿過黏膜肌層。肉眼呈紅色點狀淺凹陷，直徑一般小于0.5cm。糜爛可...[詳細(xì)]
臨床表現(xiàn)
1.典型表現(xiàn) 消化性潰瘍主要癥狀為上腹疼痛或消化不良。疼痛位于上腹部中線偏右，部位較為局限?；颊叱３⑻弁疵枋鰹椤耙g樣”(gnawing)或“饑餓樣”。疼痛具有明顯的節(jié)律性，可因進(jìn)食食物或服用抗酸藥而緩解，常在餐后1～3h(飲食刺激胃酸持續(xù)分泌3～4h，而食物完全從胃排空約2h)再發(fā)?；颊叱Ｔ诹璩?:00～3:00點于睡眠中疼醒，尤其是對那些睡前吃零食者。疼痛可向右季肋區(qū)或右背部放射，若無合并癥很少發(fā)生放射性疼痛。持續(xù)的后背痛常預(yù)示后壁潰瘍的穿透。 潰瘍病疼痛的另一個主要特點是它的周期性，即間隔數(shù)周到數(shù)月?？蓮?fù)發(fā)。加重期腹痛常每天發(fā)作，持續(xù)數(shù)周后緩解，直至下一次復(fù)發(fā)。發(fā)病多在...[詳細(xì)]
并發(fā)癥
1.胃出口梗阻 慢性十二指腸潰瘍均可引起瘢痕形成，從而影響胃的排空，這種情況稱為胃出口梗阻?；颊叱Ｖ髟V進(jìn)食后上腹脹滿、早飽感及嘔吐幾小時甚至幾天前的臭宿食，嘔吐可在晚上加重；嘔吐與潰瘍疼痛的關(guān)系不確定。嘔吐物常常含有消化不良的上一餐食物。嘔吐后上腹不適或疼痛可暫時緩解。長時間的胃出口梗阻常表現(xiàn)出輕微的疼痛和較長時間間隔的嘔吐發(fā)作。此時患者體重下降明顯，并且導(dǎo)致最終在一次急性發(fā)作時達(dá)到頂點，伴隨脫水和電解質(zhì)紊亂。慢性出口梗阻病人可出現(xiàn)低氯性堿中毒、手足抽搐、體重下降，有時可合并吸入性肺炎。 2.十二指腸潰瘍穿孔 近期資料表明，男女潰瘍病患者每年發(fā)生穿孔的比率分別為O.8%和O.3%...[詳細(xì)]
實驗室檢查
1.幽門螺桿菌感染的檢查 大致上可分為侵入性和非侵入性方法2類。侵入性方法是指經(jīng)內(nèi)鏡檢查活檢作快速尿素酶試驗、幽門螺桿菌培養(yǎng)以及組織學(xué)檢查等。非侵入性診斷方法包括血清抗幽門螺桿菌抗體的檢測、14C-尿素呼吸試驗或13C-尿素呼吸試驗。 快速尿素酶試驗在常規(guī)檢查方法中可能最具價值。該方法具有高敏感性(85%～95%)和高特異性(98%)，而且價廉，易于操作，檢查結(jié)果快速得到。Giemsa或warthin-starry染色的組織學(xué)檢查方法特異性和敏感性均超過90%。該方法較為簡便，顯微鏡較易識別涂片上的幽門螺桿菌，可以避免尿素酶試驗的假陽性或假陰性，與尿素酶試驗聯(lián)合檢查具有相互補充的作...[詳細(xì)]
其他輔助檢查
1.X線鋇餐檢查 現(xiàn)多采用鋇劑和空氣雙重對比造影技術(shù)及常規(guī)鋇餐檢查相結(jié)合來診斷十二指腸潰瘍。仰臥位雙對比造影可以發(fā)現(xiàn)后壁潰瘍，但有時充氣的胃竇可將球部掩蓋，特別是胃位置較高或呈橫位(牛角型)時，病變?nèi)菀妆谎谏w，應(yīng)采用半立或立位顯示較好。大約50%的潰瘍發(fā)生于前壁，仰臥位雙對比造影不易發(fā)現(xiàn)病變或僅顯示“環(huán)形影”，容易與隆起性病變相混淆，俯臥位雙對比造影可顯示病變，但常因胃竇的重疊而顯示不佳，俯臥位壓迫法有助于病變的顯示。 (1)龕影：為十二指腸球部潰瘍診斷的直接征象。其龕影一般較小，常為綠豆或黃豆大，直徑很少超過1cm。十二指腸球部潰瘍時龕影的顯示受球內(nèi)鋇劑量、體位等的影響，有人統(tǒng)計...[詳細(xì)]
(2)黏膜皺襞的改變：新鮮潰瘍時，龕影周圍因伴有炎癥、水腫，可見黏膜皺襞增粗、變平及模糊，以至消失于水腫透明區(qū)之中，修復(fù)期因纖維組織增生、收縮，形成以龕影為中心的黏膜皺襞糾集征象，即呈現(xiàn)“車輻狀”皺襞形態(tài)。 (3)變形：球部變形是十二指腸潰瘍的重要表現(xiàn)，產(chǎn)生變形的原因主要有功能性和器質(zhì)性2類，潰瘍周圍水腫，腸壁向腔內(nèi)呈局限性突出；環(huán)狀肌或縱形肌痙攣收縮，球部某一側(cè)產(chǎn)生切跡；瘢痕收縮；球部漿膜炎性粘連和牽拉。球變形的形態(tài)各異，主要有：球一側(cè)(以大彎側(cè)多見)的切跡樣凹陷；球呈兩葉、三葉及花瓣形變形；球呈假憩室樣變形，當(dāng)潰瘍偏球的基底部時，可于大彎或小彎側(cè)形成的變形更為復(fù)雜，形成多個憩室變形等；嚴(yán)重的瘢痕收縮可造成球狹小，并伴有幽門梗阻(圖2)。
(4)其他征象：①激惹征，由于球部有潰瘍和炎癥存在，鋇劑在球部不能停留，一到達(dá)球部立即排空；②幽門痙攣，較久不能開放；若形成癲痕狹窄，則產(chǎn)生幽門梗阻；③胃竇痙攣，胃竇變狹窄；④胃分泌增多形成空腹潴留；⑤局部壓痛，球部有明顯固定壓痛，可作為診斷參考。 2.內(nèi)鏡診斷 內(nèi)鏡檢查是十二指腸球潰瘍形態(tài)學(xué)診斷最可靠的方法，它可以對十二指腸球部潰瘍的部位、大小、深淺、形態(tài)、數(shù)目及活動性等作出明確的診斷。 十二指腸球部潰瘍最多見于前壁，其次為大彎，再次為后壁、小彎。其形態(tài)基本與胃潰瘍相同，但有以下特點：一般較小，約80%潰瘍小于1cm；多發(fā)性、線狀、霜斑樣及對吻性潰瘍較多見；常引起幽門及球部變形或狹窄；潰瘍一般為良性，無需常規(guī)活檢。 X線鋇餐造影和胃鏡檢查為十二指腸球潰瘍確定診斷的最有效方法，X線鋇餐造影的優(yōu)點：便宜；非侵入性檢查，病人痛苦??；發(fā)生吸入性肺炎和心律失常的可能性較小。胃鏡的優(yōu)點：在發(fā)現(xiàn)糜爛及比較淺的潰瘍方面更敏感；能取得活檢，送病理學(xué)檢查；在球變形等X線鋇餐觀察有困難時，胃鏡可以直接觀察有無潰瘍。 3.CT檢查 由于十二指腸球部相對于胃腔而言較為狹小，當(dāng)球部出現(xiàn)潰瘍時，引起的變形常常是最不明顯的征象，而龕影在球部變形的影響下，在CT圖像上常不易顯示。 球部變形CT表現(xiàn)為正常三角形消失，球部腸腔狹窄，可呈不規(guī)則形或分葉狀，明顯的變形可致球部呈細(xì)線狀狹窄。其黏膜面多不規(guī)則，可呈鋸齒狀，而漿膜面相對光滑。 十二指腸球部的腸壁增厚是十二指腸球部潰瘍的又一征象，多見于反復(fù)發(fā)作的陳舊性潰瘍。此時球部由于壁的增厚及幽門的變形，而易被誤認(rèn)為是胃竇的一部分，仔細(xì)觀察其走行，注意其與十二指腸降段的關(guān)系有助于鑒別。 在病變的急性期或慢性球部潰瘍的發(fā)作期，球部腸壁由于水腫而表現(xiàn)為密度減低，腸壁增厚，外緣輪廓模糊，水腫還可表現(xiàn)為腸壁的分層現(xiàn)象(圖3)。這一改變在治療后，可看到水腫消退，腸壁輪廓清楚。這些影像學(xué)表現(xiàn)對于解釋臨床癥狀和評價治療效果都有一定的幫助。 在慢性反復(fù)發(fā)作的十二指腸潰瘍病例中，CT上常見十二指腸球部漿膜面的毛糙不光滑，并可看到以球部為中心周圍脂肪間隙內(nèi)較長的多發(fā)放射狀纖維索條影，周圍脂肪組織密度可有輕度升高，長的索條可延伸至結(jié)腸肝曲及膽囊區(qū)。出現(xiàn)這些表現(xiàn)的原因，我們考慮是由于十二指腸壁不似胃壁那樣厚，潰瘍時更易于出現(xiàn)透壁性的炎癥、水腫，繼而引起腸壁外的瘢痕化改變所致。
診斷
典型的節(jié)律性、周期性上腹部疼痛是診斷潰瘍病的重要依據(jù)，但要注意有10%以上的潰瘍病人可無癥狀。此外，慢性胃炎病人雖有類似潰瘍病的上腹疼痛癥狀但無潰瘍。疼痛發(fā)作可持續(xù)幾天至幾周或幾個月。癥狀易于復(fù)發(fā)的，十二指腸潰瘍常無痛復(fù)發(fā)或發(fā)生合并癥。緩解周期通常是幾個月或幾年，幾乎經(jīng)常長于發(fā)作痛的時間。然而在一些患者疼痛是更為侵襲性的，癥狀頻繁和持續(xù)發(fā)作或發(fā)生并發(fā)癥。潰瘍疼痛性質(zhì)的改變可能是產(chǎn)生合并癥的信號。例如潰瘍疼痛變成持續(xù)性，不再為食物或抗酸藥物所緩解，或放射至背部，可顯示穿透(常向后穿透至胰腺)。 許多活動性十二指腸潰瘍沒有潰瘍癥狀。用內(nèi)鏡上消化道檢查顯示近半數(shù)的十二指腸復(fù)發(fā)潰瘍是沒有癥狀...[詳細(xì)]
預(yù)后
未經(jīng)治療的十二指腸潰瘍的自然史為自發(fā)性愈合和復(fù)發(fā)交替，至少60%愈合的十二指腸潰瘍1年內(nèi)復(fù)發(fā)，80%～90% 2年內(nèi)復(fù)發(fā)。 盡管頻繁復(fù)發(fā)是十二指腸潰瘍典型特征，但潰瘍復(fù)發(fā)后病情究竟是減輕抑或加重，仍有爭論。有作者報道，胃潰瘍在8年內(nèi)復(fù)發(fā)者，癥狀十分嚴(yán)重，但在以后的7年間，76%的病人可以無癥狀。另有研究認(rèn)為，十二指腸潰瘍復(fù)發(fā)者的癥狀較初發(fā)者嚴(yán)重。對十二指腸潰瘍病人追蹤觀察11年發(fā)現(xiàn)，68%的病人無癥狀或癥狀較輕微；l2%的病人有中度至嚴(yán)重癥狀；20%的病人最終接受了手術(shù)治療，后一組病人初發(fā)時癥狀較輕。還有研究者認(rèn)為，潰瘍初發(fā)與復(fù)發(fā)比較癥狀改變不明顯。 潰瘍復(fù)發(fā)后病情發(fā)生變化...[詳細(xì)]
預(yù)防
1.戒煙。吸煙者比不吸煙者潰瘍病發(fā)生率高2倍，吸煙影響潰瘍愈合和可促進(jìn)潰瘍復(fù)發(fā)，其可能機制： (1)吸煙可以促使胃酸和胃蛋白酶原分泌增多。 (2)吸煙可能抑制胰腺分泌HCO3-鹽，從而削弱中和球部內(nèi)酸性液體的能力。 (3)吸煙可影響幽門括約肌關(guān)閉功能而導(dǎo)致膽汁反流，破壞胃黏膜屏障；吸煙可使胃排空延緩和影響胃十二指腸運動功能。 (4)吸煙可影響胃十二指腸黏膜內(nèi)前列腺素合成，減少黏液量和黏膜血流量，從而降低黏膜的防御功能。 2.飲食控制。酒、咖啡、濃茶、可口可樂等飲料能刺激胃酸分泌增多，易誘發(fā)潰瘍病。吃精制低纖維素食物者比吃高纖維素者潰瘍發(fā)病率高。有人認(rèn)為多渣食物或許...[詳細(xì)]
