概述
心房顫動(dòng)(atrial fibrillation，Af)簡稱房顫，是最常見的心律失常之一，是由心房主導(dǎo)折返環(huán)引起許多小折返環(huán)導(dǎo)致的房律紊亂。它幾乎見于所有的器質(zhì)性心臟病，在非器質(zhì)性心臟病也可發(fā)生。引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，如心力衰竭和動(dòng)脈栓塞，嚴(yán)重威脅人民健康。 臨床上根據(jù)房顫的發(fā)作特點(diǎn)，將房顫分為陣發(fā)性心房顫動(dòng)(心房顫動(dòng)發(fā)生時(shí)間小于7h，常小于24h,可自行轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律)、持續(xù)性心房顫動(dòng)(心房顫動(dòng)發(fā)生時(shí)間大于2天，多需電轉(zhuǎn)復(fù)或藥物轉(zhuǎn)復(fù))，永久性心房顫動(dòng)(不可能轉(zhuǎn)為竇性心律)。
病因
1.器質(zhì)性心臟病 (1)風(fēng)濕性心臟?。杭s占心房顫動(dòng)病因的33.7%，以二尖瓣狹窄及閉鎖不全多見。 (2)冠心?。航?jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)為冠心病心絞痛者，心房顫動(dòng)的發(fā)生率為1.5%，陳舊性心肌梗死心房顫動(dòng)發(fā)生率為3.8%；急性心肌梗死時(shí)的發(fā)生率為8.2%。而因胸痛進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)冠狀動(dòng)脈正常者，心房顫動(dòng)發(fā)生率為11%?？傊谛牟〉陌l(fā)生率是較低的。 (3)高血壓性心臟病：其心房肌的很多小動(dòng)脈管腔可因內(nèi)膜增厚而狹窄或完全閉塞，使局部心肌發(fā)生缺血性變化及纖維化。 (4)甲狀腺功能亢進(jìn)：早期心肌有局灶性壞死和淋巴細(xì)胞浸潤，病程久者心肌常呈細(xì)小局限性纖維化，...[詳細(xì)]
發(fā)病機(jī)制
目前認(rèn)為大部分的陣發(fā)性心房顫動(dòng)及部分持續(xù)性或慢性(永久性)心房顫動(dòng)皆屬于自律性增高的局灶起源性心房顫動(dòng)；而部分的陣發(fā)性及部分持續(xù)性及慢性心房顫動(dòng)為心房內(nèi)、肺靜脈、腔靜脈局部微折返機(jī)制所致。 1.自律性增高的局灶起源性心房顫動(dòng) 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為能夠觸發(fā)心房顫動(dòng)的局灶電活動(dòng)可能屬于異常自律性增強(qiáng)或觸發(fā)活動(dòng)。局灶具有顯著的解剖學(xué)特點(diǎn)，這種局灶大多位于肺靜脈，少數(shù)位于肺靜脈以外的部位。局灶中存在起搏細(xì)胞，有T、P細(xì)胞及浦肯野細(xì)胞。 (1)肺靜脈：局灶起源性心房顫動(dòng)觸發(fā)心房顫動(dòng)的局灶約95%位于雙側(cè)上肺靜脈，其中位于左上肺靜脈者占48%～51%，位于右上肺靜脈者占26%～44%。位...[詳細(xì)]
臨床表現(xiàn)
1.陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者的臨床表現(xiàn)特點(diǎn) (1)男性患者多見：常無器質(zhì)性心臟病。 (2)陣發(fā)性心房顫動(dòng)可頻繁發(fā)作，動(dòng)態(tài)心電圖可見發(fā)作持續(xù)數(shù)秒到幾個(gè)小時(shí)不等。 (3)常伴有頻發(fā)房性期前收縮，房性期前收縮可誘發(fā)心房顫動(dòng)。 (4)房性期前收縮的聯(lián)律間期多數(shù)＜500ms，常有P-on-T現(xiàn)象，并誘發(fā)短陣心房顫動(dòng)。 (5)激動(dòng)、運(yùn)動(dòng)等交感神經(jīng)興奮時(shí)可誘發(fā)心房顫動(dòng)發(fā)作。 (6)年齡較輕的局灶起源性心房顫動(dòng)患者心房顫動(dòng)發(fā)作次數(shù)相對(duì)少。心房常不大，多數(shù)為一支肺靜脈受累。 (7)陣發(fā)性心房顫動(dòng)發(fā)作時(shí)，如頻率不快，可無明顯癥狀。如心率...[詳細(xì)]
并發(fā)癥
可出現(xiàn)腦動(dòng)脈栓塞、周圍動(dòng)脈栓塞、肺栓塞、心功能不全、心臟性猝死等并發(fā)癥。 1.腦動(dòng)脈栓塞 是房顫的最常見并發(fā)癥之一。流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，心房纖顫患者腦卒中的發(fā)生率為2%～6%。房顫患者并發(fā)全身栓塞中75%為腦動(dòng)脈栓塞。腦栓塞的栓子主要來自左心房和心耳部，75%的栓子來自左心房內(nèi)附壁血栓，25%來自動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的脫落。 2.周圍動(dòng)脈栓塞 周圍動(dòng)脈栓塞的患者80%有心房顫動(dòng)。房顫患者的心臟附壁血栓脫落后，隨動(dòng)脈血流向體循環(huán)遠(yuǎn)端造成急性動(dòng)脈栓塞。 3.肺栓塞 房顫患者右心的血栓脫落造成肺動(dòng)脈及其分支的栓塞發(fā)生肺栓塞。肺栓塞的病死率高達(dá)20%～40%。美國統(tǒng)計(jì)每...[詳細(xì)]
實(shí)驗(yàn)室檢查
目前尚無相關(guān)資料。
其他輔助檢查
主要依靠心電圖診斷。心電圖特點(diǎn)如下： 1.心房顫動(dòng)典型心電圖特點(diǎn) (1)各導(dǎo)聯(lián)上竇性P波消失，代之以形態(tài)各異、大小不同、間隔不等的心房顫動(dòng)波(f波)，頻率為350～600次/min(圖1)。 (2)QRS波形態(tài)、振幅與竇性心律基本相同，或伴有室內(nèi)差異傳導(dǎo)，但振幅變化較大，彼此不等。 (3)R-R間期絕對(duì)不勻齊。 2.陣發(fā)性心房顫動(dòng)心電圖特點(diǎn) (1)心房顫動(dòng)持續(xù)時(shí)間為幾秒到幾分鐘，長時(shí)可達(dá)幾小時(shí)。 (2)多次心房顫動(dòng)發(fā)作之前，常有多個(gè)或單個(gè)房性期前收縮。有時(shí)心房顫動(dòng)發(fā)作前無房性期前收縮，可能屬于局灶節(jié)律點(diǎn)隱匿性放電，其放電...[詳細(xì)]
(2)QRS波形態(tài)、振幅與竇性心律基本相同，或伴有室內(nèi)差異傳導(dǎo)，但振幅變化較大，彼此不等。 (3)R-R間期絕對(duì)不勻齊。 2.陣發(fā)性心房顫動(dòng)心電圖特點(diǎn) (1)心房顫動(dòng)持續(xù)時(shí)間為幾秒到幾分鐘，長時(shí)可達(dá)幾小時(shí)。 (2)多次心房顫動(dòng)發(fā)作之前，常有多個(gè)或單個(gè)房性期前收縮。有時(shí)心房顫動(dòng)發(fā)作前無房性期前收縮，可能屬于局灶節(jié)律點(diǎn)隱匿性放電，其放電需經(jīng)心內(nèi)電圖證實(shí)。 (3)病人可有頻發(fā)房性期前收縮，總數(shù)常＞700個(gè)/24h。 (4)誘發(fā)心房顫動(dòng)的房性期前收縮常與孤立性房性期前收縮的形態(tài)相似，偶有形態(tài)迥然不同的孤立性房性期前收縮，可能屬于旁觀者，與心房顫動(dòng)的誘發(fā)無關(guān)。 (5)單發(fā)的房性期前收縮以及觸發(fā)心房顫動(dòng)的第一個(gè)異位P波，常重疊在前一個(gè)QRS波后的T波中，形成P-on-T現(xiàn)象(圖2)。
(6)局灶起源性心房顫動(dòng)患者體表心電圖中，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)中一個(gè)或多個(gè)導(dǎo)聯(lián)P波呈負(fù)正雙相時(shí)，提示局灶位于下肺靜脈。 (7)患者心電圖可能有普通形式的心房撲動(dòng)發(fā)生，此時(shí)局灶發(fā)放的沖動(dòng)可能侵入心房撲動(dòng)，使心房撲動(dòng)突然終止，或使心房撲動(dòng)演變?yōu)樾姆款潉?dòng)。 (8)短陣的心房顫動(dòng)停止后，可間隔一個(gè)正常竇性P波后心房顫動(dòng)再次發(fā)作(圖3)。
(9)僅僅一個(gè)局灶發(fā)放的電活動(dòng)，就可形成不同類型的房性心律失常。單次放電可表現(xiàn)為孤立性房性期前收縮，頻率較慢的反復(fù)放電可表現(xiàn)為自律性房性心動(dòng)過速，快速連續(xù)的放電可表現(xiàn)為原發(fā)性單形性房性心動(dòng)過速或局灶性心房撲動(dòng)。這些特點(diǎn)使動(dòng)態(tài)心電圖記錄時(shí)，同一個(gè)病人可以發(fā)生多變的、反復(fù)無常的自發(fā)性房性心律失常。 總之，局灶起源性心房顫動(dòng)的心電圖特征表現(xiàn)為多種形式的房性心律失常，包括房性期前收縮、房性心動(dòng)過速、心房撲動(dòng)和心房顫動(dòng)的交替發(fā)生。房性期前收縮常觸發(fā)心房顫動(dòng)。陣發(fā)性心房顫動(dòng)的f波頻率相對(duì)慢而規(guī)整，需與房性心動(dòng)過速鑒別。 3.心房顫動(dòng)的心電圖分型 (1)根據(jù)心電圖f波粗細(xì)的分型： ①粗波型心房顫動(dòng)：指f波的振幅＞0.1mV。多見于風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄、甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病、心房撲動(dòng)轉(zhuǎn)為心房顫動(dòng)的過程中。此型對(duì)藥物、電擊復(fù)律術(shù)的反應(yīng)好，療效佳，復(fù)發(fā)率低。 ②細(xì)波型心房顫動(dòng)：指f波的振幅≤0.1mV。多見于病程較長的風(fēng)濕性心臟病、冠心病等患者。此型對(duì)藥物、電擊復(fù)律反應(yīng)差、療效差。復(fù)發(fā)率高。 ③撲動(dòng)性心房顫動(dòng)：或稱不純性撲動(dòng)(圖4)。
(2)根據(jù)心室率快慢分型： ①慢率性心房顫動(dòng)：心室率≤100次/min。見于：A.心房顫動(dòng)患者病情穩(wěn)定時(shí)，或經(jīng)洋地黃或β受體阻滯藥對(duì)病情基本控制時(shí)，心室率可波動(dòng)在70～90次/min；B.年輕健康人的良性心房顫動(dòng)；C.由于迷走神經(jīng)張力增高所致，多見于老年人；D.晚期心力衰竭患者，盡管心力衰竭在加重，但心率較慢；E.伴洋地黃中毒或低血鉀所致房室傳導(dǎo)阻滯。 ②快速型心房顫動(dòng)：心室率為100～180次/min。可產(chǎn)生明顯的血流動(dòng)力學(xué)影響。見于各種病因引起的新近發(fā)生的心房顫動(dòng)，伴心力衰竭者較多見。 ③極速型心房顫動(dòng)：心室率在180次/min以上者。多見于：A.預(yù)激綜合征伴心房顫動(dòng)；B.奎尼丁在轉(zhuǎn)復(fù)心房顫動(dòng)過程中。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生嚴(yán)重影響。易導(dǎo)致心力衰竭或使心力衰竭加重、心肌缺血及心室顫動(dòng)。診斷
心房顫動(dòng)的特殊類型： 1.迷走神經(jīng)介導(dǎo)性心房顫動(dòng)(簡稱迷走神經(jīng)性心房顫動(dòng)) 各種心律失常都會(huì)受到自主神經(jīng)系統(tǒng)的影響，只是程度輕重不同。動(dòng)物試驗(yàn)證實(shí)刺激迷走神經(jīng)可誘發(fā)心房顫動(dòng)。1978年Coumel提出迷走神經(jīng)介導(dǎo)性心房顫動(dòng)，現(xiàn)已證實(shí)其并非少見。其特點(diǎn)如下： (1)臨床特點(diǎn)： ①首次發(fā)作者的年齡在30～50歲，年齡范圍為25～65歲。男女之比為4∶1。 ②幾乎只發(fā)生在無器質(zhì)性心臟病的患者。 ③多數(shù)患者常經(jīng)過幾年藥物治療，但療效差，病情加重后才就診，臨床病史常為2～15年。 (2)發(fā)作模式特點(diǎn)： ①發(fā)作多在夜間、休息時(shí)，很少或從不...[詳細(xì)]
治療
1.心房顫動(dòng)的治療對(duì)策 (1)主要原則：①消除易患因素；②轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律；③預(yù)防復(fù)發(fā)；④控制心室率；⑤預(yù)防栓塞并發(fā)癥。 (2)3P心房顫動(dòng)的治療對(duì)策 ①陣發(fā)性心房顫動(dòng)：發(fā)作期治療的主要目標(biāo)是控制心室率和轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律；非發(fā)作期(竇性心律時(shí))的治療目標(biāo)是預(yù)防或減少心房顫動(dòng)的發(fā)作。 陣發(fā)性心房顫動(dòng)在無器質(zhì)性心臟病(稱為孤立性心房顫動(dòng))時(shí)：休息、鎮(zhèn)靜以及抗心律失常藥物的應(yīng)用，大多數(shù)患者均可轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律僅少數(shù)需用電復(fù)律。反復(fù)發(fā)作者應(yīng)考慮射頻消融局灶起源點(diǎn)以達(dá)到根治目的。 陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者在伴有心臟病時(shí)，也可采用上述原則。但是如發(fā)生了血流...[詳細(xì)]
，因?yàn)樗鼈兤鹦Э?，并能較好地控制運(yùn)動(dòng)時(shí)心室率。普魯卡因胺、奎尼丁、丙吡胺對(duì)轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律有一定療效。但不良反應(yīng)明顯，故已很少應(yīng)用。伊布利特轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律者占31%，但必須在嚴(yán)密監(jiān)測下應(yīng)用，它可以急性延長Q-T間期，增加近期尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速的危險(xiǎn)。索他洛爾也有明顯的轉(zhuǎn)復(fù)療效。胺碘酮是目前公認(rèn)的對(duì)復(fù)律及防止復(fù)發(fā)有明顯療效的藥物。既往胺碘酮的使用受到限制主要在于它的副作用和過長的半衰期，后者限制了治療更改的靈活性?，F(xiàn)已證實(shí)小劑量的胺碘酮(200～300mg/d)可以明顯地減少不良反應(yīng)。為達(dá)根治可行射頻消融術(shù)。 ②持續(xù)性心房顫動(dòng)：轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律或控制心室率加抗凝治療。兩種方法的長期療效尚需大規(guī)模臨床試驗(yàn)加以證實(shí)。 持續(xù)性心房顫動(dòng)發(fā)作時(shí)，如患者能良好地耐受血流動(dòng)力學(xué)障礙，大多數(shù)學(xué)者不主張重復(fù)使用電復(fù)律。如果系反復(fù)出現(xiàn)或持續(xù)時(shí)間更長，這種類型的心房顫動(dòng)最終將發(fā)展成為慢性心房顫動(dòng)，復(fù)律困難。所以，此時(shí)的治療目標(biāo)是控制復(fù)發(fā)時(shí)的心室率。膜活性抗心律失常藥可用來降低復(fù)發(fā)的頻率。但療效不能肯定，而且不良反應(yīng)大。ⅠA、ⅠC或Ⅲ類藥物可預(yù)防心房顫動(dòng)的復(fù)發(fā)，但是它們的療效不穩(wěn)定，而且還需考慮它們的致心律失常作用和不良反應(yīng)。對(duì)于無器質(zhì)性心臟病的患者可用ⅠC類藥物。胺碘酮也有一定的療效?？煽紤]射頻消融術(shù)或外科迷宮手術(shù)。 ③慢性(永久性)心房顫動(dòng)：治療目標(biāo)主要是控制心室率，預(yù)防栓塞并發(fā)癥。如果慢性心房顫動(dòng)經(jīng)藥物或電復(fù)律治療可使血流動(dòng)力學(xué)改善則可行復(fù)律治療。應(yīng)用適量的抗心律失常藥物(如胺碘酮、奎尼丁)后，可嘗試進(jìn)行電復(fù)律。如在電復(fù)律治療后仍轉(zhuǎn)為慢性心房顫動(dòng)者，要長期維持竇性心律的可能性則很小。因此，對(duì)這類患者的治療應(yīng)側(cè)重于控制心室率。根治法導(dǎo)管射頻消融術(shù)或外科迷宮手術(shù)對(duì)此類患者有一定療效。 (3)心房顫動(dòng)的治療方法： ①藥物治療：抗心律失常藥、抗凝劑。 ②電學(xué)治療：電除顫、人工心臟起搏器、導(dǎo)管射頻消融術(shù)(根治療法)。 ③外科手術(shù)治療：外科迷宮手術(shù)。 2.心房顫動(dòng)的藥物治療對(duì)策 (1)心律轉(zhuǎn)復(fù)及竇性心律維持：為陣發(fā)性和持續(xù)性心房顫動(dòng)首選治療。房顫持續(xù)時(shí)間越長，越容易導(dǎo)致心房電重構(gòu)，而不易轉(zhuǎn)復(fù)，因此復(fù)律治療宜盡早開始。陣發(fā)性心房顫動(dòng)多能自行轉(zhuǎn)復(fù)，如果心室率不快，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，患者能夠耐受，可以觀察24h。如24h后仍不能恢復(fù)則需進(jìn)行心律轉(zhuǎn)復(fù)。也有人主張，只要發(fā)作即應(yīng)用藥物控制。超過1年的持續(xù)性心房顫動(dòng)者，心律轉(zhuǎn)復(fù)成功率不高，即使轉(zhuǎn)復(fù)也難以維持。 復(fù)律治療前應(yīng)查明并處理可能存在的誘發(fā)或影響因素，如高血壓、缺氧、急性心肌缺血或炎癥、飲酒、甲狀腺功能亢進(jìn)、膽囊疾病等。有時(shí)當(dāng)上述因素去除后，心房顫動(dòng)可能消失。無上述因素或去除上述因素后，心房顫動(dòng)仍然存在者則需復(fù)律治療。對(duì)器質(zhì)性心臟病(如冠心病、風(fēng)濕性心臟病、心肌病等)，對(duì)其本身的治療不能代替復(fù)律治療。 ①藥物轉(zhuǎn)復(fù)：以下為臨床選藥方法。 A.無器質(zhì)性心臟病的陣發(fā)性心房顫動(dòng)及有器質(zhì)性心臟病(但非冠心病亦不伴左心室肥厚)的陣發(fā)性心房顫動(dòng)者，可首選ⅠC類藥如普羅帕酮，次選索他洛爾、依布利特(ibutilide)。若仍無效，可選用胺碘酮，它也可作為首選。 B.有器質(zhì)性心臟病或心力衰竭者：胺碘酮為首選藥。 &nb預(yù)后
陣發(fā)性房顫能在短時(shí)間內(nèi)終止，持續(xù)性房顫治療無效成為永久性房顫。房顫的預(yù)后與患者的心臟病基礎(chǔ)病變、房顫持續(xù)時(shí)間、心室率快慢及并發(fā)癥程度相關(guān)。Framingham Heart Study資料顯示房顫患者死亡危險(xiǎn)較無房顫者高1.5～1.9倍。房顫患者的病死率約為正常人群的2倍。
預(yù)防
1.房顫的預(yù)防應(yīng)從病因和誘因的防治開始 治療原發(fā)心臟病，控制誘發(fā)房顫的因素。 2.房顫轉(zhuǎn)復(fù)后，通常需要抗心律失常藥物來維持竇性心律以防房顫的復(fù)發(fā)。近年來，應(yīng)用植入起搏器內(nèi)設(shè)的特殊程序控制和預(yù)防房顫，已在心血管疾病的預(yù)防和治療領(lǐng)域取得了顯著的療效，使一些原來藥物難治、反復(fù)發(fā)作的房顫得到滿意的控制。 3.目前人的房顫致病基因的發(fā)現(xiàn)也將在未來給房顫的預(yù)防開辟更新的途徑。
