• 科室： 頭頸外科 
• 別名： 甲狀腺癌 石癭 惡性甲狀腺腫
• 癥狀： 手足多汗
• 發(fā)病部位： 暫無
• 多發(fā)人群： 中老年人群
• 相關(guān)疾?。?/span> 暫無

甲狀腺癌 (thyroid carcinoma)是最常見的甲狀腺惡性腫瘤，是來源于甲狀腺上皮細(xì)胞的惡性腫瘤。約占全身惡性腫瘤的1.3%～1.5%，且近年有增長趨勢。除髓樣癌外，絕大部分甲狀腺癌起源于濾泡上皮細(xì)胞，按病理類型可分為乳頭狀癌(60%)、濾泡狀腺癌(20%)、未分化癌(15%)、髓樣癌(7%)。其中乳頭狀癌較早出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但預(yù)后較好；濾泡狀腺癌腫瘤生長較快，屬中度惡性，易經(jīng)血運(yùn)轉(zhuǎn)移；未分化癌預(yù)后很差，平均存活時(shí)間3～6個月。而臨床上甲狀腺癌與甲狀腺腺瘤或結(jié)節(jié)性甲狀腺腫有時(shí)不易鑒別，處理亦感到困難，故需加以重視。此外，還可有淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤或轉(zhuǎn)移癌，也有少見的甲狀腺原發(fā)性鱗狀細(xì)胞癌、甲狀腺肉瘤及惡性畸胎瘤等。甲狀腺癌中以乳頭狀癌在臨床上較為多見。[收起] 甲狀腺癌 (thyroid carcinoma)是最常見的甲狀腺惡性腫瘤，是來源于甲狀腺上皮細(xì)胞的惡性腫瘤。約占全身惡性腫瘤的1.3%～1.5%，且近年有增長趨勢。除髓樣癌外，絕大部分甲狀腺癌起源于濾泡上皮細(xì)胞，按病理類型可分為乳頭狀癌(60%)、濾泡狀腺癌(20%)、未分化癌(15%)、髓樣癌(7%)。其中乳頭狀癌較早出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但預(yù)后較好；濾泡狀腺癌腫瘤生長較快，屬中度惡性，易經(jīng)血運(yùn)轉(zhuǎn)移；未分化癌預(yù)后很差，平均存活時(shí)間3～6個月。而臨床上甲狀腺癌與甲狀腺腺瘤或結(jié)節(jié)性甲狀腺腫有時(shí)不易鑒別，處理亦感到困難，故需加以重視。此外，還可有淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤或轉(zhuǎn)移癌，也有少見的甲狀腺原發(fā)性鱗狀細(xì)胞...[詳細(xì)]

隨著分子生物學(xué)的進(jìn)展，對甲狀腺癌的病因和致病因素的認(rèn)識逐漸增加，但甲狀腺癌的發(fā)生原因至今仍未明了。盡管甲狀腺癌發(fā)生與甲狀腺的放射性接觸的相關(guān)性受到肯定，但大多數(shù)甲狀腺癌患者從未有放射性接觸史，對飲食、性激素、環(huán)境影響、遺傳易感性等因素的研究結(jié)果也沒有發(fā)現(xiàn)明顯的相關(guān)性。本節(jié)重點(diǎn)討論甲狀腺癌的分子生物學(xué)研究以外的病因和致病因素。
1.碘與甲狀腺癌 缺碘作用下可引起大鼠發(fā)生腫瘤，地方性甲狀腺腫大流行區(qū)的甲狀腺腫瘤發(fā)病率較高。
碘是人體必需的微量元素，一般認(rèn)為，碘缺乏是地方性甲狀腺腫、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的發(fā)病原因，碘缺乏導(dǎo)致甲狀腺激素合成減少，促甲狀腺激素(TSH)水平增高，刺激甲狀腺濾泡增生肥大，發(fā)生甲狀腺腫大。也可能碘缺乏引起甲狀腺激素不足，出現(xiàn)甲狀腺激素、催乳素、性激素等不平衡和紊亂，使甲狀腺癌發(fā)病率增加。但碘缺乏是否為甲狀腺癌的發(fā)病原因，目前意見尚不一致。雖然甲狀腺癌發(fā)病率在地方性甲狀腺腫流行區(qū)較非缺碘地區(qū)為高，但多為濾泡狀甲狀腺癌，不是甲狀腺癌最多見的病理類型—乳頭狀甲狀腺癌，而在非地方性甲狀腺腫流行區(qū)，甲狀腺乳頭狀癌占分化良好甲狀腺癌的85%。有資料指出，碘鹽預(yù)防前后甲狀腺癌的發(fā)病率無明顯變化。也有資料指出，實(shí)施有效的碘鹽預(yù)防后甲狀腺乳頭狀癌的發(fā)病比例增高。在甲狀腺癌的高發(fā)地區(qū)冰島、挪威和夏威夷，含碘很高的食物攝取較多，高碘飲食可能增加甲狀腺乳頭狀癌的發(fā)生率。
2.放射線與甲狀腺癌 在分化良好的甲狀腺癌的危險(xiǎn)因素中，甲狀腺的放射性接觸是唯一確定的因素。日本長崎與廣島在原子彈爆炸后，當(dāng)?shù)鼐用窦谞钕侔┌l(fā)病率增高。對受切爾諾貝利核事故影響的地區(qū)進(jìn)行的流行病學(xué)調(diào)查，也證實(shí)放射性物質(zhì)是甲狀腺癌發(fā)病的危險(xiǎn)因素。某些患者兒童時(shí)期接受過放射性治療，其甲狀腺癌發(fā)生率有所增高。X線比131I更具有致癌作用，放射性物質(zhì)可引起甲狀腺細(xì)胞基因突變，并致相當(dāng)量的細(xì)胞死亡，分泌甲狀腺激素減少，興奮TSH分泌增多，可促進(jìn)細(xì)胞增殖而致癌變。
甲狀腺的放射性接觸有外源性和內(nèi)源性兩種，外源性接觸可來自周圍環(huán)境和醫(yī)源性，核攻擊、核武器實(shí)驗(yàn)和核動力事故影響周圍環(huán)境，而為醫(yī)療目的而攝入的放射性碘在甲狀腺的濃集為醫(yī)源性。內(nèi)源性放射性接觸主要來自醫(yī)源性放射性碘，或核武器爆炸、核工廠的放射性物質(zhì)泄漏。但是分化良好的[收起] 隨著分子生物學(xué)的進(jìn)展，對甲狀腺癌的病因和致病因素的認(rèn)識逐漸增加，但甲狀腺癌的發(fā)生原因至今仍未明了。盡管甲狀腺癌發(fā)生與甲狀腺的放射性接觸的相關(guān)性受到肯定，但大多數(shù)甲狀腺癌患者從未有放射性接觸史，對飲食、性激素、環(huán)境影響、遺傳易感性等因素的研究結(jié)果也沒有發(fā)現(xiàn)明顯的相關(guān)性。本節(jié)重點(diǎn)討論甲狀腺癌的分子生物學(xué)研究以外的病因和致病因素。
1.碘與甲狀腺癌 缺碘作用下可引起大鼠發(fā)生腫瘤，地方性甲狀腺腫大流行區(qū)的甲狀腺腫瘤發(fā)病率較高。
碘是人體必需的微量元素，一般認(rèn)為，碘缺乏是地方性甲狀腺腫、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的發(fā)病原因，碘缺乏導(dǎo)致甲狀腺激素合成減少，促甲狀腺激素(TSH)水平增高，刺激甲狀...[詳細(xì)]

1.分子生物學(xué) 分子生物學(xué)的研究進(jìn)展表明，人體正常細(xì)胞向惡性腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)化存在多種分子生物學(xué)改變的累積，包括啟動(initiation)、促進(jìn)(promotion)和進(jìn)展(progression)的連續(xù)過程。基因缺陷的逐漸積累，導(dǎo)致細(xì)胞生長不受正常生長調(diào)控的控制，或細(xì)胞對正常調(diào)控?zé)o反應(yīng)，最終出現(xiàn)細(xì)胞惡性變。近些年來證實(shí)，甲狀腺癌存在著多種的癌基因和抑癌基因異常。癌基因通過染色體易位、重排、缺失、點(diǎn)突變，基因擴(kuò)增等等途徑激活，使正常細(xì)胞轉(zhuǎn)化為生長失控的惡性細(xì)胞。大多數(shù)的癌基因與調(diào)控正常細(xì)胞分裂的生長因子或激素受體密切相關(guān)。單個癌基因或抑癌基因的激活并不足以引起甲狀腺細(xì)胞轉(zhuǎn)化，必須有其他基因的參與，細(xì)胞惡變通常有數(shù)個這些基因的表達(dá)，或基因突變和擴(kuò)增同時(shí)發(fā)生。本節(jié)討論甲狀腺癌的分子生物學(xué)變化。
(1)trk、met、ret/PTC基因：受體酪氨酸激酶(trk、met、ret/PTC)激活多為染色體重排或擴(kuò)增的結(jié)果，trk、met、ret/PTC激活與甲狀腺癌有關(guān)。酪氨酸激酶原癌基因(tyrosine kinase proto-on-cogene，trk)位于第1號染色體q31區(qū)，編碼一種屬于受體酪氨酸激酶的神經(jīng)生長因子的細(xì)胞表面受體。染色體重排使trk分別與TMP3(1q31)基因、TPR(1q25)基因、TFG(3q11-q12)基因5’端結(jié)合，如與TPP并置產(chǎn)生trk-T1癌基因而激活。trk癌基因的表達(dá)可見于甲狀腺乳頭狀癌。
met(7q31)基因有120 kb，包括由20個內(nèi)含子分隔的21個外顯子，編碼跨膜的受體酪氨酸激酶，met在多種癌組織中腎癌、胰腺癌、骨肉瘤等中有擴(kuò)增和過度表達(dá)。在70%的甲狀腺乳頭狀癌和分化差的甲狀腺癌中有met基因的擴(kuò)增和過度表達(dá)，但甲狀腺濾泡狀癌中的表達(dá)僅25%。
ret原癌基因的最初確認(rèn)是因其能有效地轉(zhuǎn)化培養(yǎng)的NIH3T3成纖維細(xì)胞，是一個顯性轉(zhuǎn)化癌基因。ret原癌基因常與放射線引發(fā)的甲狀腺癌相關(guān)。ret原癌基因通過點(diǎn)突變或基因重排而激活，在甲狀腺髓樣癌和甲狀腺乳頭狀癌的發(fā)生過程中起作用。ret原癌基因定位于第10號染色體q11.2區(qū)，含20個外顯子，全長約30kb，編碼跨膜酪氨酸激酶受體，由細(xì)胞外配體結(jié)合區(qū)、跨膜區(qū)和細(xì)胞內(nèi)區(qū)3部分組成。細(xì)胞外區(qū)包括鈣黏著蛋白樣配基結(jié)合區(qū)和高度保守的半胱氨酸殘基區(qū)。對鼠胚胎研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)嵴細(xì)胞和泌尿生殖系統(tǒng)的發(fā)生過程中，有ret基因的表達(dá)，因而ret基因?qū)ι窠?jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)、腎臟的發(fā)育，對調(diào)節(jié)神經(jīng)嵴細(xì)胞增殖、分化、遷移及腸神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育都起重要作用。ret原癌基因突變與多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤(multiple endocrine neoplasia，MEN)2型、甲狀腺髓樣癌(MTC)、甲狀腺乳頭狀癌及先天性巨結(jié)腸有關(guān)。ret原癌基因在MTC和MEN2型中的激活機(jī)制為點(diǎn)突變，在甲狀腺乳頭狀癌中通過基因重排而激活。
1987年，F(xiàn)usco在DNA轉(zhuǎn)染實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)25%的甲狀腺乳頭狀癌中和其轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中有轉(zhuǎn)化序列，認(rèn)為是新的癌基因，并命名為PTC(代表甲狀腺乳頭狀癌)。以后證實(shí)PTC是染色體重排，導(dǎo)致編碼受體酪氨酸激酶的ret基因與多種無關(guān)基因之一的5’端序列并置而產(chǎn)生，故稱之為ret/PTC癌基因。到目前為止，根據(jù)并置序列的不同，至少已鑒定出7種ret/PTC癌基因，如ret原癌基因與位于同一染色體的D10S170(H4)基因重排(ret/PTC1)，ret原癌基因與位于17號染色體的RIα基因重排(ret/PTC2)，ret原癌基因與位于同一染色體區(qū)的RFG/ELE1基因的重排(ret/PTC3)。ret/PTC1是染色體10q著絲粒附近發(fā)生倒位導(dǎo)致RET與H4序列融合而產(chǎn)生，是最為常見的激活方式。在切爾諾貝利核爆炸事故后的甲狀腺乳頭狀癌中，發(fā)現(xiàn)ELE1基因與ret原癌基因酪氨酸激酶編碼區(qū)同其他基因的5’端連接，其編碼的蛋白表現(xiàn)磷酸化活性，與其生理配體GDNF形成二聚體而激活。
Ret/PTC基因激活后編碼的二聚體蛋白介導(dǎo)ret激酶的激活。研究發(fā)現(xiàn)小鼠轉(zhuǎn)染ret/PTC1或ret/PTC3癌基因可發(fā)展為PTC，ret/PTC癌基因?qū)ε囵B(yǎng)的甲狀腺細(xì)胞也有轉(zhuǎn)變作用，表明ret基因的突變與腫瘤發(fā)生啟動有關(guān)。在甲狀腺癌各種組織學(xué)類型中發(fā)現(xiàn)，ret/PTC癌基因的表達(dá)幾乎只存在于甲狀腺乳頭狀癌中，發(fā)生率為5%～44%，與切爾諾貝利核事故相關(guān)的兒童甲狀腺乳頭狀癌的ret/PTC陽性表達(dá)率高達(dá)67%～87%，且大多為RET/PTC3。發(fā)生率的不同可能反映了地域、種族和環(huán)境因素的差異。
表達(dá)ret/PTC癌基因的甲狀腺乳頭狀癌或trk癌基因的甲狀腺乳頭狀癌的病理學(xué)特點(diǎn)無明顯的差異。在ret/PTC不表達(dá)的甲狀腺乳頭狀癌中，可能trk發(fā)揮類同ret/PTC的功能。trk可以引起與ret/PTC所致相似的細(xì)胞核結(jié)構(gòu)和形態(tài)變化，而在無ret/PTC和TRK表達(dá)的典型甲狀腺乳頭狀癌中，可能是其他的受體酪氨酸激酶或其下游的信號傳導(dǎo)分子會引起相應(yīng)的細(xì)胞核改變。在MEN2B(MTC伴發(fā)嗜鉻細(xì)胞瘤，多發(fā)性黏膜神經(jīng)瘤)患者，幾乎均有ret原癌基因第918位密碼子突變，在散發(fā)型MTC中，ret原癌基因第918位密碼子突變的發(fā)生率也可達(dá)33%～67%。散發(fā)型MTC中ret突變僅在腫瘤細(xì)胞DNA中發(fā)現(xiàn)，而不表現(xiàn)在正常細(xì)胞的DNA。ret原癌基因突變是外顯子16上的密碼子918的蛋氨酸被蘇氨酸取代，發(fā)生的位置可能剛好在受體酪氨酸激酶的催化活性部位。[收起] 1.分子生物學(xué) 分子生物學(xué)的研究進(jìn)展表明，人體正常細(xì)胞向惡性腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)化存在多種分子生物學(xué)改變的累積，包括啟動(initiation)、促進(jìn)(promotion)和進(jìn)展(progression)的連續(xù)過程?；蛉毕莸闹饾u積累，導(dǎo)致細(xì)胞生長不受正常生長調(diào)控的控制，或細(xì)胞對正常調(diào)控?zé)o反應(yīng)，最終出現(xiàn)細(xì)胞惡性變。近些年來證實(shí)，甲狀腺癌存在著多種的癌基因和抑癌基因異常。癌基因通過染色體易位、重排、缺失、點(diǎn)突變，基因擴(kuò)增等等途徑激活，使正常細(xì)胞轉(zhuǎn)化為生長失控的惡性細(xì)胞。大多數(shù)的癌基因與調(diào)控正常細(xì)胞分裂的生長因子或激素受體密切相關(guān)。單個癌基因或抑癌基因的激活并不足以引起甲狀腺細(xì)胞轉(zhuǎn)化，必須有其他基因的參...[詳細(xì)]

甲狀腺癌早期臨床表現(xiàn)不明顯，患者或家人與醫(yī)生偶然發(fā)現(xiàn)頸部甲狀腺有質(zhì)硬而高低不平的腫塊，多無自覺癥狀，頸部腫塊往往為非對稱性硬塊。經(jīng)過一段時(shí)間，甲狀腺結(jié)節(jié)腫塊可逐漸增大，隨吞咽上下活動，并可侵犯氣管而固定，腫塊易較早產(chǎn)生壓迫癥狀，如伴有聲音嘶啞，呼吸不暢，吞咽困難，或局部壓痛等壓迫癥狀，頸靜脈受壓時(shí)，可出現(xiàn)患側(cè)靜脈怒張與面部水腫等體征。特別在甲狀腺腫大伴有單側(cè)聲帶麻痹時(shí)，為甲狀腺癌的特征之一。還可發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，如肺轉(zhuǎn)移與骨轉(zhuǎn)移等，甚至發(fā)生病理性骨折。有些甲狀腺腫塊并不明顯，而以頸、肋、骨骼的轉(zhuǎn)移癌為突出癥狀。因此當(dāng)頸部出現(xiàn)硬而固定的淋巴結(jié)節(jié)或肺和骨骼有原發(fā)灶不明的轉(zhuǎn)移癌時(shí)，應(yīng)仔細(xì)檢查甲狀腺。其甲狀腺功能可為正常，晚期則多甲減。
1.甲狀腺乳頭狀癌的臨床特點(diǎn) 甲狀腺乳頭狀癌腫塊一般較小，發(fā)展變化較慢，但早期就可有轉(zhuǎn)移，往往首先發(fā)現(xiàn)的病變就可能是轉(zhuǎn)移灶，40歲以前良性腫塊比較多見，可能20～30年沒有進(jìn)展，晚期50～60歲以上病人則進(jìn)展較快。
甲狀腺乳頭狀癌屬低度惡性的腫瘤，是甲狀腺癌中最常見的病理類型，占成年人甲狀腺癌的60%～70%和兒童甲狀腺癌的70%。甲狀腺乳頭狀癌患者有多中心性病灶者超過20%，尤以兒童患者為多見。甲狀腺乳頭狀癌的發(fā)病年齡較其他類型的甲狀腺癌低。如果嚴(yán)格按照病理學(xué)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，約2/3的甲狀腺乳頭狀癌的病例實(shí)際上是混合性腫瘤，在其病灶中可發(fā)現(xiàn)不同比例的濾泡狀癌的組分，這些病人的自然病程與乳頭狀癌相似，目前的分類標(biāo)準(zhǔn)將這部分患者歸入乳頭狀癌中。
(1)發(fā)病特點(diǎn)：發(fā)病高峰年齡為30～50歲，女性患者是男性患者的3倍。部分患者有頸部的同位素照射史，在外部射線所致的甲狀腺癌中，85%為乳頭狀癌。由于惡性程度較低，人與癌瘤并存的病程可長達(dá)數(shù)年至十?dāng)?shù)年，甚至發(fā)生肺轉(zhuǎn)移后，仍可帶瘤生存。
(2)臨床表現(xiàn)：甲狀腺乳頭狀癌表現(xiàn)為逐漸腫大的頸部腫塊，腫塊為無痛性，可能是被患者或醫(yī)師無意中發(fā)現(xiàn)、或在B超等檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。由于患者無明顯的不適、腫瘤生長緩慢，故就診時(shí)間通常較晚，且易誤診為良性病變。在病變的晚期，可出現(xiàn)不同程度的聲音嘶啞、發(fā)音困難、吞咽困難和呼吸困難等。少部分患者也可以頸部的轉(zhuǎn)移性腫塊、肺轉(zhuǎn)移灶癥狀為首發(fā)表現(xiàn)。一般而言，甲狀腺乳頭狀癌的患者沒有甲狀腺功能的改變，但部分患者可出現(xiàn)甲亢。
頸部體檢時(shí)，特征性的表現(xiàn)是甲狀腺內(nèi)非對稱性的腫物，質(zhì)地較硬，邊緣多較模糊，腫物表面凹凸不平。若腫塊仍局限在甲狀腺的腺體內(nèi)，則腫塊可隨吞咽活動；若腫瘤侵犯了氣管或周圍組織，則腫塊較為固定。
(3)轉(zhuǎn)移特點(diǎn)：甲狀腺乳頭狀癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，多局限于甲狀腺區(qū)域、或通過淋巴道轉(zhuǎn)移至頸部或上縱隔，以鎖骨上、頸靜脈旁和氣管旁的淋巴結(jié)多見，少數(shù)病例可出現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，部分病例可出現(xiàn)甲狀腺峽部上方的哨兵淋巴結(jié)腫大，可能有約50%的患者發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
少部分病例通過血行途徑轉(zhuǎn)移，主要為肺部轉(zhuǎn)移，可在肺部形成幾個腫瘤結(jié)節(jié)或使整個肺部呈現(xiàn)雪花狀。乳頭狀癌肺部轉(zhuǎn)移對肺功能影響少，患者可荷瘤維持相對正常的肺功能10～30年。部分肺轉(zhuǎn)移病灶可有分泌甲狀腺素的功能，成為甲狀腺切除術(shù)后體內(nèi)甲狀腺素的唯一來源。肺部轉(zhuǎn)移灶可逐漸進(jìn)展，導(dǎo)致阻塞性和限制性肺病。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移還可發(fā)生在骨等處。
2.甲狀腺濾泡狀癌的臨床特點(diǎn) 濾泡癌發(fā)展也比較慢，特點(diǎn)是血行播散快，多有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可到骨組織及肺、肝等部位，由于其組織細(xì)胞學(xué)近似甲狀腺濾泡結(jié)構(gòu)，可具有吸碘功能，因此，少數(shù)病人可表現(xiàn)為甲亢，吸131I率升高，晚期腫瘤發(fā)展較大時(shí)，還可引起上腔靜脈壓迫綜合征。惡性細(xì)胞學(xué)的表現(xiàn)不明顯，診斷甲狀腺濾泡狀癌的可靠指標(biāo)是血管和包膜侵犯，以及發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。手術(shù)時(shí)，可完整切除病灶的病例約為1/2～2/3。
(1)發(fā)病特點(diǎn)：可發(fā)生于任何年齡，但中老年人較多，發(fā)病的高峰年齡為40～60歲。女性約3倍于男性?？赡懿糠旨谞钕贋V泡狀癌的病例是甲狀腺濾泡性腺瘤轉(zhuǎn)變而成。有些病例就診時(shí)，已有明顯的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，甚至是遠(yuǎn)處骨轉(zhuǎn)移的活檢時(shí)才得出診斷。
(2)臨床表現(xiàn)：大部分病人的首發(fā)表現(xiàn)為甲狀腺的腫物，腫物生長緩慢。體檢時(shí)，腫物的質(zhì)地中等，邊界不清，表面不光滑。早期，甲狀腺的活動度較好，腫瘤侵犯甲狀腺鄰近的組織后則固定?？沙霈F(xiàn)不同程度的壓迫癥狀，表現(xiàn)為聲音嘶啞、發(fā)音困難、吞咽困難和呼吸困難等。局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較少見。由于甲狀腺濾泡狀癌易發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，部分患者可能以轉(zhuǎn)移癥狀，如股骨、脊柱的病理性骨折為首發(fā)癥狀。
(3)轉(zhuǎn)移特點(diǎn)：由于甲狀腺濾泡狀癌較多侵犯血管，可以發(fā)生局部侵犯和經(jīng)血道遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，與甲狀腺乳頭狀癌相比，發(fā)生頸部和縱隔區(qū)域的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較少，約為8%～13%。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移以肺部和骨骼轉(zhuǎn)移為多，其他臟器，如腦、肝，膀胱和皮膚等也可累及。骨骼的轉(zhuǎn)移灶多為溶骨性改變，較少出現(xiàn)成骨性改變。由于甲狀腺濾泡狀癌的轉(zhuǎn)移灶常保留攝碘的功能，可有利于口服核素碘后，通過內(nèi)照射進(jìn)行放射治療。有些轉(zhuǎn)移灶可分泌甲狀腺激素，甚至可過度分泌甲狀腺激素。
3.甲狀腺髓樣癌的臨床特點(diǎn) 甲狀腺C細(xì)胞起源于神經(jīng)嵴，與腎上腺髓質(zhì)細(xì)胞、腸的嗜鉻細(xì)胞、胰島細(xì)胞、垂體的促皮質(zhì)細(xì)胞和促黑色素細(xì)胞等為同一起源，即所謂APUD細(xì)胞(amine precursor uptake and decarboxylation cell)。大部分的甲狀腺髓樣癌與定位于第10號染色體q11.2的RET癌基因有關(guān)。
(1)發(fā)病特點(diǎn)和分型：本病惡性程度較高，可通過血道發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。依據(jù)遺傳學(xué)特點(diǎn)和伴發(fā)的疾病，甲狀腺髓樣癌可分為四型。
①散發(fā)型：占70%～80%，非遺傳型，家族中無類似疾病患者，也不會遺傳給后代。一般以單側(cè)發(fā)病多見，無伴發(fā)其他內(nèi)分泌腺病變。高發(fā)年齡為40～60歲，男女發(fā)病的比例約為2∶3。50%左右的患者可發(fā)現(xiàn)其體細(xì)胞發(fā)生RET基因第918密碼子突變，而且有該密碼子突變者的預(yù)后較差。
②家族型：指有家族遺傳傾向，但不伴有其他內(nèi)分泌腺受累的患者。在所有類型中惡性度最低，高發(fā)年齡為40～50歲。其基因突變模式與MEN2A相同。
③MEN2A：MEN即多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤(multiple endocrine neoplasia syndromes，MEN)，其中與甲狀腺髓樣癌有關(guān)的是MEN2A和MEN2B。MEN2A也稱Sipple綜合征，包括雙側(cè)甲狀腺髓樣癌或C細(xì)胞增生、嗜鉻細(xì)胞瘤和甲狀旁腺功能亢進(jìn)。本病為常染色體顯性遺傳，故男女發(fā)病率相似，高發(fā)年齡為30～40歲。超過97%的本型患者可發(fā)現(xiàn)生殖細(xì)胞突變，涉及RET基因第10和11外顯子的609、611、618、620和630密碼子。
④MEN2B：包括雙側(cè)甲狀腺髓樣癌、嗜鉻細(xì)胞瘤(常雙側(cè)發(fā)病，且為惡性)、黏液狀神經(jīng)瘤，但很少累及甲狀旁腺。本病亦為常染色體顯性遺傳，男女發(fā)病率相似，高發(fā)年齡為30～40歲。幾乎所有病例都可發(fā)現(xiàn)RET基因第16外顯子中的第918密碼子發(fā)生突變。
(2)臨床表現(xiàn)：大部分病人首診時(shí)，主要表現(xiàn)是甲狀腺的無痛性硬實(shí)結(jié)節(jié)，局部淋巴結(jié)腫大，有時(shí)淋巴結(jié)腫大成為首發(fā)癥狀。甲狀腺髓樣癌的臨床表現(xiàn)有多樣性的特點(diǎn)，如伴有異源性ACTH、前列腺素和血清素時(shí)，可產(chǎn)生不同的癥狀。如表現(xiàn)與癌分泌的前列腺素(prostaglandin)、腸血管活性肽(vasoative intertinal peptid)或血清素(Serotonin)有關(guān)的腹瀉、腹痛及面部潮紅。癌細(xì)胞分泌大量降鈣素，血清降鈣素水平明顯增高，這是該病的最大特點(diǎn)，因而降鈣素成為診斷性標(biāo)志物。正常人血清降鈣素低于0.1～0.2ng/ml，超于0.6ng/ml，則應(yīng)考慮C細(xì)胞增生或髓樣癌。但血鈣水平并不降低，因降鈣素對血鈣水平的調(diào)節(jié)作用遠(yuǎn)不如甲狀旁腺激素強(qiáng)大。若同時(shí)伴發(fā)嗜鉻細(xì)胞瘤、甲狀旁腺瘤或增生，以及神經(jīng)節(jié)瘤或黏膜神經(jīng)瘤，即為MEN。
體檢時(shí)甲狀腺腫物堅(jiān)實(shí)，邊界不清，表面不光滑。散發(fā)型的患者多為一側(cè)甲狀腺腫物，而家族型及MEN2的患者可為雙側(cè)甲狀腺腫物。本病的早期，腫物活動較好，晚期侵犯了鄰近組織后則較為固定。此時(shí)可出現(xiàn)不同程度的壓迫癥狀，如聲音嘶啞、發(fā)音困難、吞咽困難和呼吸困難等癥狀。
(3)轉(zhuǎn)移特點(diǎn)：甲狀腺髓樣癌的早期即侵犯甲狀腺的淋巴管，并很快向腺體外的其他部位以及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也可通過血道發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移至肺、肝、骨和腎上腺髓質(zhì)等，這可能與髓樣癌缺乏包膜有關(guān)。
4.甲狀腺未分化癌的臨床特點(diǎn)
(1)發(fā)病特點(diǎn)：甲狀腺未分化癌為高度惡性腫瘤，占甲狀腺癌的2%～3%，也有報(bào)道認(rèn)為5%～14%。該病多見于老年患者，發(fā)病年齡多超過65歲，年輕人則較少見。男女患者比例為2∶1。根據(jù)病理組織學(xué)，來源于濾泡細(xì)胞的甲狀腺未分化癌還可分為巨細(xì)胞、梭形細(xì)胞、多核細(xì)胞、透明細(xì)胞、多形細(xì)胞、圓形細(xì)胞等類型，其中以巨細(xì)胞及梭形細(xì)胞為多。有人認(rèn)為小細(xì)胞型不屬于未分化癌。部分未分化癌可由DTC轉(zhuǎn)化而來，也可在同一病例中同時(shí)存在分化型和未分化型癌。有作者報(bào)道同時(shí)存在三種病理形態(tài)的典型過渡性病人，包括濾泡性腺瘤、濾泡狀腺癌及未分化癌，并有肱二頭肌的轉(zhuǎn)移癌，雖行頸淋巴結(jié)清掃及肱二頭肌切除，仍發(fā)生肺轉(zhuǎn)移而死亡。
(2)臨床表現(xiàn)：絕大部分患者表現(xiàn)為進(jìn)行性頸部腫塊，約占64%～80%。部分患者可追溯到20多年前的頸部射線照射史。臨床表現(xiàn)包括：①突然發(fā)生頸部腫物，而發(fā)病前并無甲狀腺腫大，腫塊硬實(shí)、表面凹凸不平、邊界不清、活動度差，且迅速增大；②甲狀腺腫大、聲嘶、呼吸及吞咽障礙，可伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③已有多年的甲狀腺腫塊病史，但甲狀腺腫塊突然急速增大，并變得堅(jiān)硬如石；④已有未經(jīng)治療的DTC，在經(jīng)一段時(shí)間后迅速增大，并伴有區(qū)域淋巴結(jié)腫大。
(3)轉(zhuǎn)移特點(diǎn)：由于甲狀腺未分化癌的惡性程度高，病情發(fā)展非常迅速，侵犯周圍的組織器官，如氣管、食管、頸部的神經(jīng)和血管等，甚至在氣管與食管間隙形成腫塊，導(dǎo)致呼吸和吞咽障礙。據(jù)統(tǒng)計(jì)，首診時(shí)已有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者為90%，氣管受侵犯的患者為25%，通過血道已發(fā)生肺轉(zhuǎn)移的患者為50%。
5.少見的甲狀腺癌
(1)甲狀腺淋巴瘤：甲狀腺淋巴瘤的發(fā)病率低，占原發(fā)性甲狀腺腫瘤的5%以下，主要為非霍奇金淋巴瘤。發(fā)病的平均年齡約60歲，男女患者比例為(2～3)∶1。與其他甲狀腺腫瘤不同，除快速增大的甲狀腺腫塊外，本病常伴有明顯的局部癥狀，如聲音嘶啞。而且聲音嘶啞可能并不伴有聲帶麻痹，呼吸困難和吞咽困難等。同時(shí)可有腋窩、腹股溝區(qū)淋巴結(jié)腫大，非霍奇金淋巴瘤屬于網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)生長的多中心腫瘤，所以肝、脾亦可腫大。部分病例可伴有甲減，發(fā)生率從0～60%。30%～70%的患者合并HT。
(2)甲狀腺轉(zhuǎn)移癌：原發(fā)全身其他部位的惡性腫瘤可轉(zhuǎn)移至甲狀腺，如乳腺癌、食道癌、肺癌等。中山大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治了甲狀腺的轉(zhuǎn)移癌7例，包括肺癌3例、食道癌2例、鼻咽癌1例和下肢軟骨肉瘤1例。多數(shù)患者出現(xiàn)甲狀腺轉(zhuǎn)移癌時(shí)，已有較明顯的原發(fā)腫瘤癥狀。
(3)甲狀腺鱗癌：甲狀腺鱗癌較罕見，約占甲狀腺惡性腫瘤的1%，在人群中的發(fā)生率約為2%～3%。文獻(xiàn)報(bào)道的病例約100例，主要來源于日本。中山大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治10例。甲狀腺鱗癌多源于甲狀腺濾泡上皮鱗狀化生后的惡變，也可以是甲狀腺乳頭狀癌廣泛化生，還可以來自甲狀腺舌骨管或腮裂組織。近年來發(fā)現(xiàn)，部分原發(fā)性甲狀腺鱗狀上皮癌伴有胸腺樣成分(carcinoma showing thymus-like element，CASTLE)，來自異位胸腺或腮裂囊殘留組織，其預(yù)后較好。甲狀腺鱗癌多見于中老年人，發(fā)病年齡多超過50歲，無明顯性別差異。腫瘤生長迅速，較早出現(xiàn)侵犯和壓迫周圍器官的癥狀，即聲音嘶啞、呼吸和吞咽困難等癥狀。腫瘤多位于腺體一葉，晚期侵犯兩側(cè)葉，質(zhì)地硬，固定，邊界不清，伴有氣管受壓、移位，頸部淋巴結(jié)腫大。病程發(fā)展快，預(yù)后差，目前治療方法是盡量切除腫瘤加根治性手術(shù)或放射治療。[收起] 甲狀腺癌早期臨床表現(xiàn)不明顯，患者或家人與醫(yī)生偶然發(fā)現(xiàn)頸部甲狀腺有質(zhì)硬而高低不平的腫塊，多無自覺癥狀，頸部腫塊往往為非對稱性硬塊。經(jīng)過一段時(shí)間，甲狀腺結(jié)節(jié)腫塊可逐漸增大，隨吞咽上下活動，并可侵犯氣管而固定，腫塊易較早產(chǎn)生壓迫癥狀，如伴有聲音嘶啞，呼吸不暢，吞咽困難，或局部壓痛等壓迫癥狀，頸靜脈受壓時(shí)，可出現(xiàn)患側(cè)靜脈怒張與面部水腫等體征。特別在甲狀腺腫大伴有單側(cè)聲帶麻痹時(shí)，為甲狀腺癌的特征之一。還可發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，如肺轉(zhuǎn)移與骨轉(zhuǎn)移等，甚至發(fā)生病理性骨折。有些甲狀腺腫塊并不明顯，而以頸、肋、骨骼的轉(zhuǎn)移癌為突出癥狀。因此當(dāng)頸部出現(xiàn)硬而固定的淋巴結(jié)節(jié)或肺和骨骼有原發(fā)灶不明的轉(zhuǎn)移癌時(shí)，應(yīng)仔細(xì)...[詳細(xì)]

癌腫晚期因發(fā)生肺、腦、肝、骨、膀胱、腎上腺髓質(zhì)和皮膚等部位的轉(zhuǎn)移，故常有相應(yīng)器官病變的表現(xiàn)，如呼吸困難，骨痛、病理性骨折等。

1.生化檢查 血清生化檢查有助于甲狀腺癌的診斷及術(shù)后隨訪。
(1)甲狀腺球蛋白(thyroglobulink，TG)測定：TG值＞10ng/ml為異常。任何甲狀腺疾病的活動期，如單純性甲狀腺腫、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲亢、亞急性甲狀腺炎、甲狀腺瘤及甲狀腺癌等，均可發(fā)現(xiàn)血清TG升高，故TG不能作為腫瘤標(biāo)志物用于定性診斷。但因甲狀腺癌而全切除甲狀腺，或雖有甲狀腺殘存，但131I治療后甲狀腺不再存在，應(yīng)不再有TG，若經(jīng)放射性免疫測定，發(fā)現(xiàn)TG升高，則表明體內(nèi)可能有甲狀腺癌的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。此時(shí)，TG可作為較具有特異性的腫瘤標(biāo)志物，用作術(shù)后的動態(tài)監(jiān)測，了解體內(nèi)是否有甲狀腺癌復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。如為甲狀腺葉切除，仍有甲狀腺殘留，則檢測TG僅能作為參考，而不如前者的效用大。測定TG前應(yīng)停止服用甲狀腺片(T4或L-T4)，以免干擾檢查結(jié)果。
(2)降鈣素測定：正常人血清和甲狀腺組織中降鈣素含量甚微，放射性免疫測定降鈣素的水平為0.1～0.2ng/ml。甲狀腺髓樣癌患者血清降鈣素水平明顯高于正常(＞0.1ng/ml)，大多數(shù)＞50ng/ml。必要時(shí)可行降鈣素激發(fā)實(shí)驗(yàn)：靜脈注射鈣鹽或高血糖素以刺激降鈣素分泌，血清降鈣素明顯升高為陽性，正常人無此反應(yīng)。髓樣癌雖然大量分泌降鈣素，但降鈣素對血鈣水平的調(diào)節(jié)作用遠(yuǎn)不如甲狀旁腺激素強(qiáng)大，故血清鈣水平大多正常，患者無骨質(zhì)吸收的X線表現(xiàn)。手術(shù)切除甲狀腺髓樣癌和轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)后，如血清降鈣素恢復(fù)正常，說明腫瘤切除徹底；如血清降鈣素仍高，表示仍有腫瘤殘留或已發(fā)生轉(zhuǎn)移。手術(shù)后監(jiān)測血清降鈣素，有助于及早發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，提高治療效果，增加存活率。
(3)甲狀腺功能檢測：甲狀腺癌患者都應(yīng)進(jìn)行甲狀腺功能檢測，包括血漿PBI，血清T3、T4、FT3、FT4、TSH及TGA、TMA等。
2.甲狀腺癌病理檢查 對于針刺檢查，可能對癌造成擴(kuò)散，因而不主張廣泛采用，最好是進(jìn)行開放性甲狀腺組織活檢，有利于診斷及鑒別診斷。
用細(xì)針穿刺甲狀腺腫物，抽得微量細(xì)胞后涂片，進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查(FNAC)，一般確診率5%～79%，在B超引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，可提高確診率。盡管FNAC誤診率約10%左右，但快捷，有時(shí)半小時(shí)內(nèi)即有結(jié)果。如細(xì)胞涂片顯示分枝狀、或乳頭狀特征，細(xì)胞核有包涵體時(shí)，可診斷甲狀細(xì)乳頭狀癌。甲狀腺腫塊伴有頸淋巴結(jié)腫大時(shí)，可作頸淋巴結(jié)的FNAC，如發(fā)現(xiàn)乳頭狀癌結(jié)構(gòu)可考慮甲狀腺乳頭狀癌轉(zhuǎn)移。FNAC對診斷甲狀腺濾泡狀癌比較困難，可判斷為濾泡性腫瘤，但不能鑒別良性或惡性。
3.基因診斷 FNAC和B超檢查可以明確甲狀腺腫瘤的診斷，通過FNAC提供的細(xì)胞學(xué)證據(jù)是術(shù)前診斷甲狀腺癌的最佳辦法。但因檢查的主觀性，F(xiàn)NAC的準(zhǔn)確性依賴于訓(xùn)練良好、經(jīng)驗(yàn)豐富的病理學(xué)家。隨著人類基因組計(jì)劃的完成和現(xiàn)代分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展，通過檢測甲狀腺腫瘤細(xì)胞不同的基因表達(dá)，進(jìn)而判斷甲狀腺腫物的良惡性成為可能。
在所有非遺傳性腫瘤中，甲狀腺癌的一級親屬患病率最高，可高達(dá)8.6%，提示甲狀腺癌的發(fā)病機(jī)制涉及某些基因的異常。但目前尚未發(fā)現(xiàn)特異的基因，或信號傳導(dǎo)因子的異常與某一種或幾種甲狀腺癌有關(guān)，也沒有良好的生物學(xué)標(biāo)志物可供診斷或判斷預(yù)后。Huang等用基因芯片的方法研究了已知和未知的12000個基因的表達(dá)情況，檢測8例甲狀腺乳頭狀癌標(biāo)本時(shí)發(fā)現(xiàn)，8例均有24個基因的表達(dá)增高(＞2倍)，包括與乳頭狀癌有關(guān)的MET、DPP4等基因，也有一些以往認(rèn)為與甲狀腺癌無關(guān)的基因，如CIT-ED1；表達(dá)減少的基因有8個，主要是與甲狀腺功能有關(guān)的基因(如TPO)和抑癌基因(如BCL2)，并認(rèn)為可用作基因診斷的候選基因是N33、DPP4、CITED1和CHI3L1。但究竟哪些基因可以真正成為甲狀腺癌基因診斷的工具，尚有待進(jìn)一步的研究。日本的Takano等進(jìn)行了一個比較深入的甲狀腺癌基因診斷的系列研究，經(jīng)針吸活檢RT-PCR(aspiration biopsy RT-PCR，ABRP)檢測甲狀腺乳頭狀癌和未分化癌的癌胚纖維連接蛋白(oncofetal fibronectin，OnfFN)mRNA的表達(dá)，發(fā)現(xiàn)術(shù)前診斷的敏感性可達(dá)到96.9%，特異性達(dá)到100%。OnfFN表達(dá)僅見于甲狀腺乳頭狀癌，而未見于癌旁正常甲狀腺組織和其他甲狀腺病變，而且OnfFN與正常纖維連接蛋白不同，具有癌胚基團(tuán)(ⅢCS基團(tuán))，可見于口腔、乳腺和胃腸道腫瘤。在進(jìn)一步同時(shí)檢測OnfFN和TG的表達(dá)時(shí)，發(fā)現(xiàn)甲狀腺乳頭狀癌和未分化癌的OnfFN/TG＞0.1，而良性甲狀腺病和甲狀腺濾泡狀腺癌的OnfFN/Tg＜0.06。作者認(rèn)為其準(zhǔn)確性與細(xì)胞學(xué)檢查相當(dāng)，可為術(shù)前較客觀準(zhǔn)確的診斷方法。
RET原癌基因編碼跨膜酪氨酸激酶受體，RET重排形成二聚體融合基因RET/PTC，常見于放射引起的甲狀腺癌，RET重排的形式至少有15種，RET/PTC1和RET/PTC3最常見。在散發(fā)性的甲狀腺乳頭狀腺癌中RET重排可能超過50%，所以檢測RET/PTC有助于甲狀腺乳頭狀癌的診斷。Tallini認(rèn)為檢測外周血TG、甲狀腺超氧化酶和RET/PTCl有助診斷甲狀腺癌。另外，甲狀腺髓樣癌中存在不同的RET基因的特異性點(diǎn)突變，通過檢測這些點(diǎn)突變也有助于診斷髓樣癌。
端粒酶與細(xì)胞的永生化有關(guān)，在惡性腫瘤細(xì)胞中可檢測到端粒酶活性，但不是正常體細(xì)胞。Aogi等發(fā)現(xiàn)82%的甲狀腺癌病人可在檢測到端粒酶的活性，而良性甲狀腺病變僅為14%，因而在FNAC的基礎(chǔ)上檢測端粒酶活性，可提高準(zhǔn)確性。
半乳糖凝聚素-3(galectin-3)是一種與β-半乳糖苷結(jié)合的動物性凝聚素，與腫瘤的轉(zhuǎn)化、轉(zhuǎn)移和免疫應(yīng)答有關(guān)。Galectin-3表達(dá)受癌基因和病毒轉(zhuǎn)化調(diào)節(jié)，在一些人和鼠腫瘤細(xì)胞系中高表達(dá)。甲狀腺癌細(xì)胞可檢測到gale[收起] 1.生化檢查 血清生化檢查有助于甲狀腺癌的診斷及術(shù)后隨訪。
(1)甲狀腺球蛋白(thyroglobulink，TG)測定：TG值＞10ng/ml為異常。任何甲狀腺疾病的活動期，如單純性甲狀腺腫、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲亢、亞急性甲狀腺炎、甲狀腺瘤及甲狀腺癌等，均可發(fā)現(xiàn)血清TG升高，故TG不能作為腫瘤標(biāo)志物用于定性診斷。但因甲狀腺癌而全切除甲狀腺，或雖有甲狀腺殘存，但131I治療后甲狀腺不再存在，應(yīng)不再有TG，若經(jīng)放射性免疫測定，發(fā)現(xiàn)TG升高，則表明體內(nèi)可能有甲狀腺癌的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。此時(shí)，TG可作為較具有特異性的腫瘤標(biāo)志物，用作術(shù)后的動態(tài)監(jiān)測，了解體內(nèi)是否有甲狀腺癌復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。如為甲狀腺葉切...[詳細(xì)]

甲狀腺癌的影像學(xué)檢查包括下述幾方面：
1.X線平片
(1)頸部正、側(cè)位平片：正常情況下甲狀腺不顯像，巨大甲狀腺可以顯示軟組織的輪廓和鈣化陰影。良性腫瘤鈣化影邊界清晰，呈斑片狀，密度較均勻，而惡性腫瘤的X線平片常呈云霧狀或顆粒狀，邊界不規(guī)則。此外，可通過頸部正側(cè)位片了解氣管與甲狀腺的關(guān)系，甲狀腺良性腫瘤或結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可使氣管移位，但一般不引起狹窄；晚期甲狀腺癌浸潤氣管可引起氣管狹窄，但移位程度比較輕微。
(2)胸部及骨骼X線片：常規(guī)胸片檢查可以了解有無肺轉(zhuǎn)移，骨骼攝片觀察有無骨骼轉(zhuǎn)移，骨骼轉(zhuǎn)移以顱骨、胸骨柄、肋骨、脊椎、盆骨、肱骨和股骨多見，主要是為溶骨性破壞，無骨膜反應(yīng)，可侵犯鄰近軟組織。
2.CT掃描 在CT圖像上，甲狀腺癌表現(xiàn)為甲狀腺內(nèi)的邊界較模糊、不勻質(zhì)的低密度區(qū)，有時(shí)可以看到鈣化點(diǎn)。除觀察腫瘤的范圍、數(shù)目外，還可以觀察鄰近器官如氣管、食管和頸部血管等受侵犯的情況，以及氣管旁、頸部靜脈周圍、上縱隔有無腫大的淋巴結(jié)(圖6)。甲狀腺癌平掃檢查可發(fā)現(xiàn)有不規(guī)則形態(tài)的分葉狀腫塊，常常突出于甲狀腺區(qū)以外。病灶混雜，密度與周圍組織分界不清，還可發(fā)現(xiàn)有轉(zhuǎn)移灶。甲狀腺增強(qiáng)掃描可發(fā)現(xiàn)腫塊不均勻強(qiáng)化，其中囊性變與壞死區(qū)可無強(qiáng)化，晚期癌轉(zhuǎn)移至肺，顱內(nèi)及骨也可顯示，可對病人預(yù)后進(jìn)行評價(jià)。

3.B超和彩色多普勒超聲檢查 超聲檢查對軟組織分辨力較高，其陽性率可優(yōu)于X線攝影等檢查，可分辨囊實(shí)性腫物，正確率達(dá)80%～90%。作彩色多普勒超聲檢查時(shí)，甲狀腺癌結(jié)節(jié)的包膜不完整或無包膜，可呈蟹足樣改變。內(nèi)部回聲減低、不均質(zhì)，可有砂粒樣鈣化，多見于乳頭狀癌，較少出現(xiàn)囊腫的圖像。腫瘤周邊及內(nèi)部均可見較豐富的血流信號，瘤內(nèi)有動脈血流頻譜。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，可發(fā)現(xiàn)腫大的淋巴結(jié)，淋巴結(jié)的縱徑：橫徑＜2。淋巴結(jié)中心部的髓質(zhì)強(qiáng)回聲消失，血流信號分布紊亂。腫瘤侵犯甲狀腺包膜或頸內(nèi)靜脈時(shí)，表現(xiàn)為甲狀腺包膜或頸內(nèi)靜脈回聲中斷，若轉(zhuǎn)移至頸內(nèi)靜脈內(nèi)出現(xiàn)低、中或強(qiáng)回聲區(qū)，彩色多普勒超聲可顯示點(diǎn)狀或條狀的血流信號。
4.核素檢查 甲狀腺有吸碘和濃集碘的功能，放射性碘進(jìn)入人體后大多數(shù)分布在甲狀腺內(nèi)，可以顯示甲狀腺形態(tài)、大小以及甲狀腺結(jié)節(jié)的吸碘功能，并可測定甲狀腺的吸碘率。以明確診斷。甲狀腺濾泡癌及乳頭狀癌均具有一定的攝取131Ⅰ的功能，但是，也有部分甲狀腺癌的攝取131I功能很差，還應(yīng)采用其他方法。目前國內(nèi)常用的甲狀腺顯影劑有131I和99mTc。近年來應(yīng)用單光子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)(single photon emission tomography，SPECT)診斷甲狀腺腫瘤，診斷效果有所提高，主要有兩種方法。
(1)甲狀腺靜態(tài)成像：可以顯示甲狀腺位置、形態(tài)和大小，以及甲狀腺內(nèi)放射性分布情況，并可顯示甲狀腺腫瘤。正常甲狀腺的成像一般呈均勻分布，右葉小而左葉稍大?？捎糜谠\斷異位甲狀腺和尋找有功能甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶。任何甲狀腺外的濃集區(qū)，均應(yīng)考慮甲狀腺轉(zhuǎn)移癌。
根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)的功能狀況，可分為：①熱結(jié)節(jié)，圖像中結(jié)節(jié)顯像呈密集影，明顯高于正常甲狀腺組織，多數(shù)為功能自主性腺瘤，但少數(shù)亦可為癌。②溫結(jié)節(jié)，圖像中結(jié)節(jié)組織聚集的顯像劑接近正常甲狀腺組織，一般多為甲狀腺瘤，但少數(shù)亦可為癌。③冷結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)部位無聚集顯像劑的功能，圖像表現(xiàn)為結(jié)節(jié)部位的放射性分布缺損，常見于甲狀腺癌。但甲狀腺囊腫，甲狀腺瘤等良性病變亦可顯示冷/涼結(jié)節(jié)。甲狀腺成像圖中熱、溫及冷結(jié)節(jié)分類，僅說明結(jié)節(jié)組織對131I和99mTc攝取的功能狀態(tài)，而與結(jié)節(jié)的良惡性無直接聯(lián)系，不能作為甲狀腺惡性腫瘤診斷依據(jù)。
(2)甲狀腺功能成像：甲狀腺癌組織血管增多，血流加快，因而可用99mTc作顯影劑進(jìn)行甲狀腺動態(tài)顯像，對甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行鑒別診斷。動態(tài)成像時(shí)，正常甲狀腺在16s左右開始顯像，并逐漸增強(qiáng)，22s左右達(dá)峰值。而甲狀腺癌結(jié)節(jié)在14～18s顯影，16s達(dá)高峰，如為甲狀腺良性腫物，甲狀腺結(jié)節(jié)在30s內(nèi)不顯影。
5.甲狀腺磁共振顯像檢查(MRI) 高分辨MRI檢查，更能清楚顯示甲狀腺腫瘤冠、矢狀面結(jié)構(gòu)，并能清楚定位病變范圍及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶，更好地協(xié)助診斷，指導(dǎo)治療方法的選擇。當(dāng)前利用MRI來檢查甲狀腺癌，主要是看甲狀腺癌對于鄰近肌肉組織，淋巴結(jié)等部位的侵犯，以及術(shù)后復(fù)發(fā)的評價(jià)等。[收起] 甲狀腺癌的影像學(xué)檢查包括下述幾方面：
1.X線平片
(1)頸部正、側(cè)位平片：正常情況下甲狀腺不顯像，巨大甲狀腺可以顯示軟組織的輪廓和鈣化陰影。良性腫瘤鈣化影邊界清晰，呈斑片狀，密度較均勻，而惡性腫瘤的X線平片常呈云霧狀或顆粒狀，邊界不規(guī)則。此外，可通過頸部正側(cè)位片了解氣管與甲狀腺的關(guān)系，甲狀腺良性腫瘤或結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可使氣管移位，但一般不引起狹窄；晚期甲狀腺癌浸潤氣管可引起氣管狹窄，但移位程度比較輕微。
(2)胸部及骨骼X線片：常規(guī)胸片檢查可以了解有無肺轉(zhuǎn)移，骨骼攝片觀察有無骨骼轉(zhuǎn)移，骨骼轉(zhuǎn)移以顱骨、胸骨柄、肋骨、脊椎、盆骨、肱骨和股骨多見，主要是為溶骨性破壞，無...[詳細(xì)]

甲狀腺腫塊生長較速，有轉(zhuǎn)移灶，且有明顯壓迫癥狀，甲狀腺功能減退，甲狀腺掃描多冷結(jié)節(jié)，或發(fā)現(xiàn)甲狀腺CT掃描及MRI影像有異常及轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，最后診斷應(yīng)根據(jù)病理活檢，明確為甲狀腺乳頭狀癌、濾泡癌、未分化癌或混合性癌等。
1.診斷要點(diǎn) 臨床上有甲狀腺腫大時(shí)，應(yīng)結(jié)合患者的年齡、性別、病史、體征進(jìn)行全面分析，有以下表現(xiàn)者應(yīng)考慮甲狀腺癌。
(1)一般資料：應(yīng)特別注意性別、年齡及生活、工作環(huán)境狀況。由于甲狀腺腫瘤的發(fā)病與碘的攝入量有關(guān)，故應(yīng)特別注意了解患者的碘攝入情況，尤其要詢問有無較長期缺碘病史。
(2)病史：
①現(xiàn)病史：兒童期甲狀腺結(jié)節(jié)50%為惡性，青年男性的單發(fā)結(jié)節(jié)也應(yīng)警惕惡性的可能。甲狀腺癌患者的主訴常常為“頸部腫塊”或“頸部結(jié)節(jié)”。在病史詢問中，要特別注意腫塊或結(jié)節(jié)發(fā)生的部位、時(shí)間、生長速度，是否短期內(nèi)迅速增大，是否伴有吞咽困難、聲音嘶啞或呼吸困難，是否伴有面容潮紅、心動過速及頑固性腹瀉等表現(xiàn)。甲狀腺實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)、短期內(nèi)發(fā)展較快，發(fā)生氣管壓迫引起呼吸困難、或壓迫喉返神經(jīng)導(dǎo)致聲音時(shí)，則惡性的可能性大。
通過現(xiàn)病史調(diào)查，要對患者的甲狀腺功能狀態(tài)有個總體評估，應(yīng)詳細(xì)了解有無食量增加、易饑餓、體重減輕、失眠、興奮、多汗、心悸等癥狀。此外，還應(yīng)注意詢問有無腫瘤轉(zhuǎn)移的系統(tǒng)癥狀(如頭痛、視力模糊、咳嗽、咯血、胸痛、腹痛、黃疸、骨痛等)。
②既往史：是否因患其他疾病進(jìn)行過頭頸部、上縱隔放射治療及有無131Ⅰ治療史等。
既往是否有甲狀腺疾病(如慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎、甲亢、硬化性甲狀腺炎)、垂體瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤等病史及非甲狀腺腫瘤的MEN有關(guān)病史。
③個人史：有否暴露于核輻射污染的環(huán)境史。從事的職業(yè)是否有重要放射源以及個人的防護(hù)情況等。
④家族史：髓樣癌有家族遺傳傾向性，家族中有類似患者，可提供診斷線索。
(3)體查：可發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫塊或結(jié)節(jié)，頸部熟練的觸診可提供有用的診斷資料。甲狀腺結(jié)節(jié)的形態(tài)不規(guī)則，質(zhì)硬或吞咽時(shí)上下移動度差而固定，病變同側(cè)有質(zhì)硬、腫大的頸淋巴結(jié)時(shí)應(yīng)考慮甲狀腺癌。在發(fā)現(xiàn)頸側(cè)淋巴結(jié)腫大而未捫及甲狀腺結(jié)節(jié)時(shí)，如淋巴結(jié)穿刺有草黃色清亮液體，多為甲狀腺轉(zhuǎn)移癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
甲狀腺癌多為單個結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)可為圓形或橢圓形，有些結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則，質(zhì)硬而無明顯壓痛，常與周圍組織粘連而致活動受限或固定。若發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，常伴有頸中下部、胸鎖乳突肌旁腫大的淋巴結(jié)。一般來說，甲狀腺單個結(jié)節(jié)比多個結(jié)節(jié)、小的實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)比囊性結(jié)節(jié)、男性比女性的甲狀腺癌可能性大，但多發(fā)性結(jié)節(jié)、囊性結(jié)節(jié)均不能排除甲狀腺癌的可能。家族型甲狀腺髓樣癌常為雙側(cè)腫塊，并可有壓痛。
①壓迫與侵襲體征：甲狀腺癌較大時(shí)可壓迫和侵襲周圍組織與器官，常有呼吸困難、吞咽困難及聲音嘶啞。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)，可出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。
②類癌綜合征：甲狀腺髓樣癌可有腸鳴音亢進(jìn)、氣促、面頸部陣發(fā)性皮膚潮紅、血壓下降及心力衰竭等類癌綜合征體征。
(4)輔助檢查：在臨床上，甲狀腺的良性或惡性腫瘤均表現(xiàn)為可捫及的“甲狀腺結(jié)節(jié)”。一般認(rèn)為，除多數(shù)“熱”結(jié)節(jié)外，其他類型的大小結(jié)節(jié)或經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的“意外結(jié)節(jié)(意外瘤)”均要想到甲狀腺腫瘤的可能；有些甲狀腺癌亦可自主分泌TH，故亦可表現(xiàn)為“熱結(jié)節(jié)”，所以事實(shí)上凡發(fā)現(xiàn)甲狀[收起] 甲狀腺腫塊生長較速，有轉(zhuǎn)移灶，且有明顯壓迫癥狀，甲狀腺功能減退，甲狀腺掃描多冷結(jié)節(jié)，或發(fā)現(xiàn)甲狀腺CT掃描及MRI影像有異常及轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，最后診斷應(yīng)根據(jù)病理活檢，明確為甲狀腺乳頭狀癌、濾泡癌、未分化癌或混合性癌等。
1.診斷要點(diǎn) 臨床上有甲狀腺腫大時(shí)，應(yīng)結(jié)合患者的年齡、性別、病史、體征進(jìn)行全面分析，有以下表現(xiàn)者應(yīng)考慮甲狀腺癌。
(1)一般資料：應(yīng)特別注意性別、年齡及生活、工作環(huán)境狀況。由于甲狀腺腫瘤的發(fā)病與碘的攝入量有關(guān)，故應(yīng)特別注意了解患者的碘攝入情況，尤其要詢問有無較長期缺碘病史。
(2)病史：
①現(xiàn)病史：兒童期甲狀腺結(jié)節(jié)50%為惡性，青年男性的單發(fā)結(jié)...[詳細(xì)]

甲狀腺癌和其他器官的癌相比，除未分化癌以外，預(yù)后相對良好。各種類型甲狀腺癌的預(yù)后差別較大，影響預(yù)后的因素較多，如患者的年齡、性別、病理類型、病變發(fā)展的程度以及治療是否及時(shí)適宜等。其預(yù)后大部分與上述因素綜合作用有關(guān)。
1.病理類型 不同類型的甲狀腺癌，其預(yù)后差別很大。分化良好的甲狀腺癌尤其是乳頭狀腺癌，治療合理及時(shí)，生存期和正常人相差無幾，而高度惡性的未分化癌，預(yù)后極差，往往在半年內(nèi)死亡。
2.病變的發(fā)展程度 病變的發(fā)展程度如腫瘤是否局限在腺葉內(nèi)，有無大血管的侵犯，是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)位轉(zhuǎn)移等對預(yù)后都有影響。據(jù)Blake Cady的分化型甲狀腺癌的資料分析中，甲狀腺外侵犯后，將意味著很高的復(fù)發(fā)和死亡率，而隱匿癌患者死亡率極低(如表6所示)。一般來說小于2cm的腫物，其復(fù)發(fā)和死亡率較低；多發(fā)結(jié)節(jié)的癌瘤較單發(fā)結(jié)節(jié)癌瘤其復(fù)發(fā)、死亡率稍高；無轉(zhuǎn)移的乳頭狀腺癌，可長期帶瘤生存，術(shù)后壽限幾乎可以和正常人相同；有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比同類無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，生存率可降低7%～19%。

3.年齡、性別對預(yù)后的影響 性別以及年齡的不同，其預(yù)后也有明顯的差別。一般女性較男性預(yù)后好；年齡在男性大于40歲，女性大于50歲預(yù)后差。
(1)AMES多因素系統(tǒng)危險(xiǎn)組分類：Blake Cady用多元回歸方法分析了影響乳頭狀腺癌療效的各種因素，并證明了在預(yù)測病死率方面有4個因素是很重要的，即患者的年齡(age)，遠(yuǎn)位轉(zhuǎn)移(matastasis)、癌灶病變程度(extent)和腫物的大小(size)?；谝陨弦蛩卦O(shè)計(jì)成了AMES分?jǐn)?shù)系統(tǒng)，它可將患者分成各種預(yù)后不同的風(fēng)險(xiǎn)組。
①低危組：沒有遠(yuǎn)位轉(zhuǎn)移的年輕患者；男性小于40歲，女性小于50歲；所有老年患者有以下條件：腺內(nèi)型乳頭狀腺癌或微小血管侵犯的濾泡狀腺癌或原發(fā)癌直徑小于5cm無遠(yuǎn)位轉(zhuǎn)移。
②高危組：所有的有遠(yuǎn)位轉(zhuǎn)移的患者；所有的濾泡狀腺癌累及大血管的年輕患者；所有的老年患者并有以下條件：腺外型乳頭狀腺癌或累及大血管的濾泡狀腺癌或原發(fā)癌直徑為5cm或大于5cm而不論病變的程度。
(2)AGES評判模式：美國Mayo醫(yī)院對860例乳頭狀腺癌平均隨訪16.5年，對多種可能影響預(yù)后因素做了大量分析后發(fā)現(xiàn)4個因素對預(yù)后有顯著影響：年齡、腫瘤組織分級、腫瘤侵犯范圍和腫瘤大小。Mayo醫(yī)院由此提出AGES評判模式為甲狀腺乳頭狀腺癌患者評估預(yù)后。
預(yù)后評分=年齡×0.05＋腫瘤組織分級＋腫瘤侵犯范圍 腫瘤直徑×0.2
年齡：40歲以下者年齡項(xiàng)為0；
腫瘤組織分級：高或中度分化癌，為“1”，低度分化癌，為“2”；
腫瘤侵犯范圍：腫瘤局限于甲狀腺體內(nèi)為“0”，腫瘤已超出甲狀腺為“1”，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為“3”；
腫瘤大?。耗[瘤直徑(cm)。
例如：50歲患者中度分化乳頭狀腺癌直徑4cm，已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)的預(yù)后評分為50×0.05＋1＋3＋0.8=7.3。
Mayo醫(yī)院的860名甲狀腺癌病例中評分在4～4.99者，25年癌死亡率為24%；5～5.99者，25年中死亡率為49%；超過6分者，25年中死亡率93%。預(yù)后評分低于3.99時(shí)，手術(shù)方式與癌死亡率之間無明顯關(guān)系，高于4時(shí)則甲狀腺全切除的療效優(yōu)于部分切除。
4.治療對預(yù)后的影響 早期徹底的甲狀腺癌手術(shù)預(yù)后較好；術(shù)后配合內(nèi)分泌治療者預(yù)后更好。單純腫塊摘除者，預(yù)后最差。而無原則地?cái)U(kuò)大手術(shù)范圍，往往增加即期死亡率和病殘率。延遲手術(shù)時(shí)間(從病理檢查確診至手術(shù)治療為止)越長，預(yù)后越差。故一旦針吸活檢或其他組織學(xué)診斷確定后，應(yīng)盡快手術(shù)，以提高生存率。[收起] 甲狀腺癌和其他器官的癌相比，除未分化癌以外，預(yù)后相對良好。各種類型甲狀腺癌的預(yù)后差別較大，影響預(yù)后的因素較多，如患者的年齡、性別、病理類型、病變發(fā)展的程度以及治療是否及時(shí)適宜等。其預(yù)后大部分與上述因素綜合作用有關(guān)。
1.病理類型 不同類型的甲狀腺癌，其預(yù)后差別很大。分化良好的甲狀腺癌尤其是乳頭狀腺癌，治療合理及時(shí)，生存期和正常人相差無幾，而高度惡性的未分化癌，預(yù)后極差，往往在半年內(nèi)死亡。
2.病變的發(fā)展程度 病變的發(fā)展程度如腫瘤是否局限在腺葉內(nèi)，有無大血管的侵犯，是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)位轉(zhuǎn)移等對預(yù)后都有影響。據(jù)Blake Cady的分化型甲狀腺癌的資料分析中，甲狀腺外侵犯...[詳細(xì)]

目前對甲狀腺癌病因及發(fā)病機(jī)制仍不很清楚，像對其他癌發(fā)病一樣，故尚不能很好預(yù)防其發(fā)病。但應(yīng)避免或少接觸放射線損傷，正常補(bǔ)碘，改善環(huán)境污染，少食致甲狀腺腫大物質(zhì)。有家族遺傳傾向者在未來應(yīng)進(jìn)行基因治療，早期診斷甲狀腺癌，早期徹底治療，以防惡化與轉(zhuǎn)移，盡量防止病毒感染，及時(shí)治療病毒感染性疾病，如亞急性甲狀腺炎等。加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，提高自身免疫力，防治自身免疫性疾病。