• 科室： 婦科 
• 別名： hyperplasia endometrii 子宮內膜增厚 子宮內膜增生癥
• 癥狀： 月經(jīng)異常
• 發(fā)病部位： 暫無
• 多發(fā)人群： 多為生育年齡婦女
• 相關疾?。?/span> 暫無

　　子宮內膜增生也稱為癌前病變，它具有一定的癌變傾向。子宮內膜增生有可逆性病變，可能發(fā)展為癌。絕大多數(shù)子宮內膜增生是一種可逆性病變，或保持一種持續(xù)性良性狀態(tài)。僅有少數(shù)病例在較長的時間間隔以后可能發(fā)展為癌。子宮內膜增生有單純增生、復雜增生及不典型增生3種類型。

1.內源性雌激素
(1)不排卵：在青春期女孩、圍絕經(jīng)婦女、下丘腦-垂體-卵巢軸的某個環(huán)節(jié)失調、多囊卵巢綜合征等，都可有不排卵現(xiàn)象，使子宮內膜較長期地持續(xù)性受雌激素作用，無孕激素對抗，缺少周期性分泌期的轉化，長期處于增生的狀態(tài)。北京協(xié)和醫(yī)院41例40歲以下子宮內膜不典型增生患者中，其內膜除了有灶性不典型增生以外，其他內膜80%以上無分泌期；基礎體溫測定結果70%為單相型。故大多數(shù)患者無排卵。
(2)肥胖：在肥胖婦女，腎上腺分泌的雄烯二酮，經(jīng)脂肪組織內芳香化酶作用而轉化為雌酮；脂肪組織越多，轉化能力越強，血漿中雌酮水平越高，因而造成持續(xù)性雌激素的影響。
(3)內分泌功能性腫瘤：內分泌功能性腫瘤是罕見的腫瘤，但在北京協(xié)和醫(yī)院的研究統(tǒng)計中屬內分泌功能性腫瘤的占7.5%。垂體腺的促性腺功能不正常，卵巢顆粒細胞瘤也是持續(xù)性分泌雌激素的腫瘤。
2.外源性雌激素
(1)雌激素替代療法(Estrogen replacement therapy ERT)：圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)后，由于雌激素缺乏而有更年期綜合征，同時尚可能有骨質疏松、血脂代謝異常、心血管變化、甚至腦細胞活動的改變等。因而ERT逐漸被廣泛應用，并已取得很好的效果。但是，ERT單有雌激素，會刺激子宮內膜增生。單用雌激素一年，即可有20%婦女子宮內膜增生(Woodruff 1994)，而ERT的應用，常常是經(jīng)年不斷，甚至直到終生，長期如此，如若不同時聯(lián)合應用孕激素，將有嚴重內膜增生，甚或子宮內膜癌的發(fā)生。
(2)他莫昔芬的應用：他莫昔芬(Tamoxifen TAM)有抗雌激素的作用，故被用于絕經(jīng)后晚期乳腺癌患者。在雌激素低的條件下，TAM又有微弱的類似雌激素的作用，故長期服用TAM，也可使子宮內膜增生。Cohen(1996)報道164例絕經(jīng)后服用TAM者，有20.7%發(fā)生內膜病變，內膜病變發(fā)生率與服用TAM的期限有關。服用時間＞48個月者，30.8%有內膜病變，其中包括內膜單純性增生及復雜增生，并有個別內膜癌，因而，絕經(jīng)后乳腺癌患者在服用TAM期間，應對此倍加注意。Cohen(1996)組12例乳腺癌在服用TAM期間，同時用孕激素，全部病例內膜間質有蛻膜變。[收起] 1.內源性雌激素
(1)不排卵：在青春期女孩、圍絕經(jīng)婦女、下丘腦-垂體-卵巢軸的某個環(huán)節(jié)失調、多囊卵巢綜合征等，都可有不排卵現(xiàn)象，使子宮內膜較長期地持續(xù)性受雌激素作用，無孕激素對抗，缺少周期性分泌期的轉化，長期處于增生的狀態(tài)。北京協(xié)和醫(yī)院41例40歲以下子宮內膜不典型增生患者中，其內膜除了有灶性不典型增生以外，其他內膜80%以上無分泌期；基礎體溫測定結果70%為單相型。故大多數(shù)患者無排卵。
(2)肥胖：在肥胖婦女，腎上腺分泌的雄烯二酮，經(jīng)脂肪組織內芳香化酶作用而轉化為雌酮；脂肪組織越多，轉化能力越強，血漿中雌酮水平越高，因而造成持續(xù)性雌激素的影響。
(3)內分泌功...[詳細]

1.組織學分類 以往一般將子宮內膜增生分類為囊性增生、腺瘤樣增生及不典型增生。1986年Norris等結合組織學診斷標準的可重復性及其與臨床預后的關系，提出了以增生性病變中有無腺上皮細胞異型性作為病變的分類基礎，即單純增生和復雜增生均無細胞異型性，而具有細胞異型性的子宮內膜增生為不典型增生。腺體結構的形態(tài)改變也不相同，單純增生同時伴有間質成分的增生，復雜增生及不典型增生的腺體增生更明顯，較少間質增生。這一分類見表1,已于1987年被國際婦科病理協(xié)會(international society of gynecological pathology，ISGP/WHO)所采納(Silverberg，1988)。

在名稱用語上，舊的分類也不是十分確切。例如“囊性增生”，其組織學變化不僅限于內膜的腺體成分，而且病變的腺體也不一定總是表現(xiàn)為囊性擴張，因而這一術語的表達并不十分恰當。“腺瘤樣增生”，不僅在概念上及詞義上相互矛盾，組織學診斷標準也一直不太明確，易于在病理診斷中造成腫瘤和增生二者之間的混淆?！胺堑湫驮錾钡姆诸惷Q雖然與新的分類相同，但在組織學的診斷標準上仍有差異，新的分類是進一步明確為細胞核的異型性改變。
2.病理特點
(1)子宮內膜單純增生：病變的子宮稍大，內膜明顯增厚，有時呈彌漫息肉狀。刮宮物量較大，可混有紅色光滑的息肉狀組織。鏡下病變呈彌漫性，累及內膜的功能層與基底層，由于間質與腺體同時增生而不表現(xiàn)出腺體擁擠。腺體大小不一，輪廓較平滑見圖1。腺上皮細胞的形態(tài)與正常的晚增殖期相似，不具有異型性。

(2)子宮內膜復雜增生：復雜增生的病因與單純增生大致相似，但由于病灶呈局灶性，可能還與組織中激素受體的分布有關。少數(shù)復雜增生可以發(fā)展為不典型增生，從而影響預后。有1993年報道的21例40歲以下婦女的子宮內膜增生中，4例為復雜增生，均在短期藥物治療后，病變退縮并先后受孕，足月分娩。其中3例產(chǎn)后2～3年病變復發(fā)仍為復雜增生。隨診9～38年尚未見癌變。
病變的子宮內膜可以增厚或很薄，也可以呈息肉狀。與單純增生不同的是，病變?yōu)橄袤w成分的局灶性增生而不累及間質。刮宮物量可多可少，?；煊姓?、萎縮或其他類型增生的子宮內膜。病變區(qū)腺體擁擠，可以“背靠背”，間質明顯減少。腺體的輪廓不規(guī)則，或彎曲呈鋸齒狀，或形成腺腔內乳頭。但無腺上皮細胞的異型性(圖2)。

(3)子宮內膜不典型增生：不典型增生的發(fā)生與復雜增生相似，但部分病例可以緩慢發(fā)展為癌。在重度不典型增生中，其癌變率可達30%～50%。
此型增生限于子宮內膜腺體，腺上皮細胞的異型性是診斷的關鍵。病變呈局灶性或多灶性分布，其間亦可見正常、萎縮或其他類型增生的腺體。病變區(qū)腺體增多，間質減少。增生的腺體不但輪廓不規(guī)則，同時具有腺上皮細胞的異型性，即細胞排列的極向紊亂或消失，細胞核增大變圓、不規(guī)則，核仁明顯，胞漿豐富嗜酸性。按病變的程度，不典型增生可分為輕，中，重三度。輕度：腺體輪廓稍不規(guī)則，腺上皮細胞異型性輕微。重度：腺體輪廓明顯不規(guī)則分支狀，有腺腔內出芽和乳頭狀結構，腺上皮細胞異型性明顯見圖3。中度：病變介于二者之間。

重度不典型增生需與分化好的子宮內膜癌鑒別。有無間質的浸潤是極其重要的鑒別依據(jù)，其形態(tài)學特征為：腺體“融合”、“背靠背”、“復雜分支的乳頭”、“篩狀”或腺體內“搭橋”，而間質消失；間質纖維化，以及間質壞死，此外，對孕激素治療的反應以及病人的年齡也有助于二者的鑒別。
不典型增生伴有間質肌纖維化生時，可以呈息肉樣突入宮腔，被稱作不典型性子宮內膜腺肌瘤樣息肉或息肉樣腺肌瘤，刮宮診斷時很容易誤診為癌的肌層浸潤。鑒別的要點是化生的肌纖維母細胞較子宮壁的平滑肌排列紊亂，細胞核較大且胞漿豐富。對年輕婦女的刮宮材料診斷腺癌要慎重，鏡下要有明確的間質浸潤和分化不良，單憑刮宮材料最好不作肌層浸潤的診斷。[收起] 1.組織學分類 以往一般將子宮內膜增生分類為囊性增生、腺瘤樣增生及不典型增生。1986年Norris等結合組織學診斷標準的可重復性及其與臨床預后的關系，提出了以增生性病變中有無腺上皮細胞異型性作為病變的分類基礎，即單純增生和復雜增生均無細胞異型性，而具有細胞異型性的子宮內膜增生為不典型增生。腺體結構的形態(tài)改變也不相同，單純增生同時伴有間質成分的增生，復雜增生及不典型增生的腺體增生更明顯，較少間質增生。這一分類見表1,已于1987年被國際婦科病理協(xié)會(international society of gynecological pathology，ISGP/WHO)所采納(Silverberg...[詳細]

1.年齡 子宮內膜增生可發(fā)生在任何年齡，青春期、生殖期、圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)后期均可發(fā)生。這種年齡特點對于診斷及治療都有重要的參考意義。對于＜40歲患者診斷癌時要慎重，而對于老年重度增生患者要警惕癌變的可能。
2.癥狀 月經(jīng)失調是本病的突出癥狀之一，常表現(xiàn)為陰道不規(guī)則出血，月經(jīng)稀發(fā)，閉經(jīng)或閉經(jīng)一段后出血不止。一般稱之為無排卵功血。生殖期無排卵功血患者除陰道流血以外，不育亦為其主要癥狀。

感染、因出血不止而發(fā)生休克。

宮腔鏡檢，利用宮腔鏡不但可以從宮內膜的外觀看到內膜情況，且可在直視下進行刮宮術或負壓吸引，其檢查診斷更為細致全面。

1.X線或CT檢查 垂體蝶鞍及眼底視野的檢查，以便除外腦垂體瘤。
2.血清激素測定 B超檢查或腹腔鏡檢查，以了解有無多囊卵巢。
3. 基礎體溫測定 可以了解有無排卵，即或體溫為雙相型也可根據(jù)體溫上升的弧度以及上升后維持時間的長短了解黃體的功能是否健全。

根據(jù)臨床表現(xiàn)，結合組織學檢查，可做出診斷。組織學診斷取材的方法有子宮內膜組織刮取活檢、擴宮刮宮術及負壓吸宮術。由于子宮內膜不典型增生有時表現(xiàn)為散在及單個灶性病變，有時又與子宮內膜腺癌并存，刮宮或取內膜診斷內膜不典型增生而行子宮切除者，發(fā)現(xiàn)35%～50%患者，其子宮內尚有子宮內膜腺癌(Hunter，1994；Widra，1995；呂衛(wèi)國，2001)。所以必須取得整個宮腔表面的內膜組織進行診斷。
刮宮術與內膜活檢比較，所刮取的組織更為全面；但刮齒未到之處仍有可能遺漏某些部位，特別是雙宮角及宮底處。負壓吸引有負壓吸引作用使內膜脫落較完全，診斷將更全面可靠。因此，三種診斷方法中以負壓吸宮的準確率最高。也可結合患者具體情況作具體選擇。[收起] 根據(jù)臨床表現(xiàn)，結合組織學檢查，可做出診斷。組織學診斷取材的方法有子宮內膜組織刮取活檢、擴宮刮宮術及負壓吸宮術。由于子宮內膜不典型增生有時表現(xiàn)為散在及單個灶性病變，有時又與子宮內膜腺癌并存，刮宮或取內膜診斷內膜不典型增生而行子宮切除者，發(fā)現(xiàn)35%～50%患者，其子宮內尚有子宮內膜腺癌(Hunter，1994；Widra，1995；呂衛(wèi)國，2001)。所以必須取得整個宮腔表面的內膜組織進行診斷。
刮宮術與內膜活檢比較，所刮取的組織更為全面；但刮齒未到之處仍有可能遺漏某些部位，特別是雙宮角及宮底處。負壓吸引有負壓吸引作用使內膜脫落較完全，診斷將更全面可靠。因此，三種診斷方法中以負壓吸宮的...[詳細]

1.癌變率及癌變時間 子宮內膜不典型增生與子宮內膜癌在組織發(fā)生上有密切的關系。不典型增生可能是內膜癌的癌前變化。但是，內膜不典型增生發(fā)展為內膜癌的幾率不容易確定。因為許多患者，特別是年齡已近絕經(jīng)或已絕經(jīng)的婦女，一經(jīng)診斷為內膜不典型增生，即刻進行子宮切除，無法觀察其自然發(fā)展規(guī)律，故很難得知有關內膜不典型增生的真正確切的癌變率。Kurman(1985)分析170例子宮內膜增生長期隨診的結果，其中48例不典型增生者中，有23%于1～11年(平均4.1年)后發(fā)展為癌。北京協(xié)和醫(yī)院41例40歲以下的不典型增生者，癌變率為9.7%。
子宮內膜不典型增生如果發(fā)展為癌，常常是一個漫長的過程。北京協(xié)和醫(yī)院報道的4例中，有3例超過了5年，最長2例為10年及15年，最短的1例為3年半。其他各作者所報道的時間，也都在長達8～15年者。
2.癌變的高危因素 子宮內膜不典型增生的病例，經(jīng)過較長時期的追隨觀察，僅僅少數(shù)病例發(fā)展為內膜腺癌，但常常由于慎重安全起見而預防性地作子宮切除。為了避免這種過度治療，尋找一些可以預測癌變的因素是值得大家研究的問題。近年來，已有不少作者進行了有關內膜不典型增生發(fā)展為癌的高危因素的探討，以便作為選擇治療方案的參考。
(1)年齡：絕經(jīng)前或絕經(jīng)后的內膜不典型增生患者的癌變率有較大的差別。前者3%，后者25%。所以年齡是一個癌變的重要高危因素。
(2)內膜不典型增生的病理分級：不典型增生發(fā)展為腺癌與增生的分級有關。輕、中、重度不典型增生的癌變率分別為15%、24%、45%。北京協(xié)和醫(yī)院41例中，發(fā)展為腺癌的4例有3例為重度不典型增生。
(3)是否接受孕激素治療及對孕激素治療的反應：如果內膜對孕激素反應不良，應警惕發(fā)展為癌的可能。遇有對長期較大量持續(xù)性孕酮治療反應不好者，或雖有短暫反應，但停藥即很快復發(fā)，要考慮癌變傾向，或甚至已發(fā)展為癌。協(xié)和醫(yī)院的發(fā)展為癌的4例也有類似的對孕激素反應較差的情況。多未堅持長期治療，也忽略了定期隨診，其中3例已停止治療3～9年。
(4)組織內甾體激素受體及流式細胞計數(shù)儀所測得的DNA含量：不少作者對于子宮內膜樣腺癌的甾體激素受體和DNA含量進行了測定，結果都認為它們的含量與預后之間存在著一定的相關關系。這兩個指標是否對于預測內膜不典型增生的癌變方面有參考價值，Lindahl(1987，1990)進行了有關這方面的研究。初步結果發(fā)現(xiàn)DNA的核型分析有一定的意義。核型為異倍體者其癌變幾率多于二倍體患者。
(5)組織細胞的細胞核形態(tài)計量學測定：Ausems(1985)對高度不典型增生的內膜組織進行細胞核形態(tài)計量學研究，認為其結果對于預測內膜不典型增生的最后結局有參考意義。
3.復發(fā)率 子宮內膜不典型增生患者經(jīng)保守治療內膜可以轉化甚至妊娠，但仍有復發(fā)的可能。北京協(xié)和醫(yī)院治療后而妊娠的8例中6例分別在產(chǎn)后2～13年復發(fā)，占妊娠人數(shù)的75%。這種復發(fā)的傾向可能與機體內的一些使雌激素長期持續(xù)高水平的因素未能徹底糾正有關。
4.存活率 子宮內膜不典型增生以促排卵藥物或孕激素積極治療，大多數(shù)內膜反應好，預后好。在嚴密隨診過程中，如發(fā)現(xiàn)少數(shù)療效不好者及時進行子宮切除，尚可避免發(fā)展為癌。即或仍有一定的癌變率，但癌變時間間隔都比較長。只要堅持長期定期隨診。萬一有癌變，如及早發(fā)現(xiàn)及早手術，預后還是很好的。Kuman(1985)組48例內膜不典型增生，隨診1～25年(平均11.4年)無一例死亡。北京協(xié)和醫(yī)院41例中有一例死亡。該病例為重度不典型增生，經(jīng)短期黃體酮治療效果不好，未堅持再繼續(xù)治療，也未隨診，9年以后發(fā)展為浸潤癌做子宮切除。手術后半年死于肺轉移。因此，子宮內膜不典型增生雖然大多數(shù)預后很好，但仍有個別病例忽略隨診，經(jīng)較長的時間間隔(8～10年)以后，仍有發(fā)展晚期癌而死亡的可能。[收起] 1.癌變率及癌變時間 子宮內膜不典型增生與子宮內膜癌在組織發(fā)生上有密切的關系。不典型增生可能是內膜癌的癌前變化。但是，內膜不典型增生發(fā)展為內膜癌的幾率不容易確定。因為許多患者，特別是年齡已近絕經(jīng)或已絕經(jīng)的婦女，一經(jīng)診斷為內膜不典型增生，即刻進行子宮切除，無法觀察其自然發(fā)展規(guī)律，故很難得知有關內膜不典型增生的真正確切的癌變率。Kurman(1985)分析170例子宮內膜增生長期隨診的結果，其中48例不典型增生者中，有23%于1～11年(平均4.1年)后發(fā)展為癌。北京協(xié)和醫(yī)院41例40歲以下的不典型增生者，癌變率為9.7%。
子宮內膜不典型增生如果發(fā)展為癌，常常是一個漫長的過程。北京...[詳細]

因具有癌變傾向,故應在治療后做好隨訪以便早期發(fā)現(xiàn)及時治療。